Yon gwoup kontrakte nan founisè swen sante yo
Yon rezo founisè asirans medikal se yon gwoup founisè swen sante ki te kontra avèk yon konpayi asirans medikal (via HMO, EPO, oswa PPO ) pou bay swen nan yon rabè.
Yon rezo plan sante gen ladan founisè swen sante tankou doktè swen primè, doktè espesyalite, laboratwa, enstalasyon X-Ray, konpayi swen sante kay, hospice , founisè ekipman medikal, sant perfusion, kiropratisyen, podyatris, ak menm jou operasyon sant.
Konpayi asirans sante vle ou sèvi ak founisè yo nan rezo yo pou de rezon prensipal:
- Founisè sa yo te rankontre estanda kalite plan sante a.
- Yo te dakò aksepte yon pousantaj rabè negosyasyon pou sèvis yo, nan komès pou volim nan pasyan yo pral resevwa lè yo te yon pati nan rezo plan an.
Poukisa Rezo Sante Plan Rezo ou an
Ou pral peye pi ba copays ak coinsurance lè ou jwenn swen ou soti nan yon founisè nan-rezo, tankou konpare ak lè ou jwenn swen ou nan yon founisè soti-of-rezo . An reyalite, HMO anpil pa pral menm peye pou swen ou te resevwa nan men yon founisè ki soti nan rezo a eksepte nan sikonstans ekstèn . Menm mwens restriksyon PPOs souvan chaje 20 oswa 30 pousan ko-asirans pou founisè nan-rezo ak 50 oswa 60 pousan ko-asirans pou soti-of-rezo founisè, epi yo gen tandans gen pi wo dediktib ak maksimòm soti-of-pòch lè ou ale deyò rezo a.
Yon founisè nan-rezo bòdwo plan sante ou an dirèkteman, kolekte sèlman kopeman oswa franchiz kantite lajan ou nan moman sèvis yo (pou lajan asirans, ki se yon pousantaj kantite lajan an total -an yon pousantaj plat tankou copay a ak franchiz-li a jeneralman pi bon mande founisè a bòdwo asirans lan an premye, ak Lè sa a, yo pral bòdwo ou dwe detèmine ki baze sou to a negosye ke konpayi asirans lan gen ak founisè a).
Sepandan, yon founisè soti-of-rezo pa ta ka ranpli yon reklamasyon asirans pou ou. An reyalite, anpil mande pou ou peye bòdwo a tout antye ou ak Lè sa a, soumèt yon reklamasyon ak konpayi asirans ou pou konpayi asirans lan ka peye ou tounen. Sa se yon anpil lajan moute devan ou, epi si gen yon pwoblèm ak reklamasyon an, ou se youn nan moun ki te pèdi lajan an.
Yon founisè nan-rezo pa pèmèt yo balans-bòdwo ou. Yo dwe aksepte to kontra a, ki gen ladan kopeman ou oswa koinsirans, kòm peman an plen oswa yo pral an vyolasyon kontra yo ak konpayi asirans sante ou.
Men, depi soti-of-rezo founisè pa gen okenn kontra ak konpayi asirans ou, règleman sa yo pa aplike nan yo. Nan kèk eta yo, yon founisè ki soti nan rezo ka mande ou tou sa yo chwazi, pa gen pwoblèm sa konpayi asirans sante ou di se yon frè rezonab ak òdinè pou sèvis sa a. Depi konpayi asirans ou ap peye sèlman yon pousantaj frè ki rezonab ak òdinè, ou pral sou zen an pou tout rès bòdwo a ak yon founisè ki soti nan rezo a. Se konsa, yon founisè nan-rezo se nòmalman opsyon ki pi bon.
Chanjman rezo founisè yo anba ACA la
Lwa sou Swen Abòdab, ki ap fè fas a gen anpil chans anilasyon ak ranplasman anba administrasyon Trump la , egzije plan sante pou kouvri sèvis ijans nan sèvis la ak menm pri pou pataje yo ta itilize si founisè a te nan rezo a.
Men, pa gen okenn egzijans ke chanm nan ijans soti-of-rezo aksepte peman nivo rezo sante ou a nan plan peman an-plen. Sa vle di lopital la toujou pèmèt ou balanse bòdwo ou pou pòsyon swen dijans ou te resevwa ke peman nivo plan sante ou pa te peye a (ou ka wè kijan sa ka rive, lè ou konsidere plan sante yo negosye pi ba chaj ak lopital nan-rezo yo, ak yon lopital soti-nan-rezo pa ka konsidere sa yo chaj pi ba yo dwe adekwa).
Nan mache endividyèl la (asirans sante ou achte pou tèt ou, olye ke ou jwenn nan yon anplwayè oswa nan yon pwogram gouvènman tankou Medicare oswa Medicaid ), rezo founisè yo te flèch sou kèk ane ki sot pase yo.
Genyen yon varyete rezon pou sa, tankou:
- Swen asirans sante yo konsantre sou k ap chèche founisè yo ki ofri valè ki pi bon
- Ti rezo bay transpòtè plis pouvwa negosyasyon an tèm de prix.
- Pwojè rezo PPO yo gen tandans pou yo atire pasyan ki pi malad, e depans reklamasyon ki lakòz yo pi wo.
- HMO ak kondisyon pòtyè ede konpayi asirans yo kenbe depans, menm jan yo opoze ak PPOs kote pasyan yo ka patisipe ale dirèkteman nan yon espesyalis pi wo pri.
Asirans transpòtè yo nan mache endividyèl la pa kapab itilize ankò medikal souscription pou refize pwoteksyon bay moun ki gen kondisyon pre-egziste (ankò, sa ka chanje anba Administrasyon Trump), ak pwoteksyon yo dwe bay se inifòm san patipri ak vaste, gras a ACA a kondisyon pou benefis sante esansyèl . Pòtè yo tou limite an tèm de pousantaj de dola prim yo ka depanse nan depans administratif yo.
Tout sa ki te kite yo ak mwens opsyon pou konpetisyon sou pri. Yon avni yo ke yo toujou gen se oblije chanje soti nan pi chè gwo rezo PPO plan yo etwat rezo HMOs. Sa ki te yon tandans nan eta anpil nan dènye ane yo kèk, ak kèk eta pa gen okenn pi gwo transpòtè ofri PPO plan nan mache endividyèl la. Pou anrejistre an sante, sa a se jeneralman pa yon pwoblèm, menm jan yo pa gen tandans gen yon lis vaste nan founisè ki deja egziste yo vle kenbe lè l sèvi avèk. Men, gwo rezo PPOs yo gen tandans pou yo fè apèl kont moun ki malad-malgre primite ki pi wo yo-paske yo pèmèt aksè a yon seri de espesyalis ak enstalasyon medikal yo. Depi plan sante yo pa ka diskrimine kont anwolman malad yo pa refize yo pwoteksyon, anpil transpòtè te opte limite rezo yo olye.
Nan kèk eta, rezo vèt yo disponib kounye a, ak pi ba pri-pataje pou pasyan ki sèvi ak founisè yo nan pi pito niveau konpayi asirans lan.
Tout sa vle di ke li pi enpòtan pase tout tan revize detay yo nan rezo plan sante ou a, de preferans anvan ou bezwen sèvi ak kouvèti asirans ou an. Asire ou ke ou konprann si plan ou a pral kouvri swen nan rezo (anpil pa fè sa) epi si yo pral, konbyen li pral koute ou. Asire w ke ou konnen si plan ou mande pou ou jwenn yon rekòmandasyon nan men doktè premye swen ou anvan ou wè yon espesyalis, ak pou ki sèvis pre-otorizasyon ki nesesè. Plis nan ou konnen sou rezo plan ou a, mwens estrès la li pral lè ou evantyèlman bezwen sèvi ak kouvèti asirans ou an pou yon reklamasyon medikal enpòtan.
Mizajou pa Louise Norris.
> Sous:
> Housedocs.house.gov. Konpilasyon Pwoteksyon Pasyan an ak Lwa Swen abòdab . Kòm amande nan 1 me, 2010.
> Fondasyon Kaiser Family. Eksplike refòm Swen Sante: Medikal Lèt Pwopòsyon (MLR). 29 fevriye 2012.