Yon refi asirans sante k ap pase lè konpayi asirans sante ou refize pou peye pou yon bagay.
Epitou konnen kòm yon refi reklamasyon, konpayi asirans ou ka refize pou peye pou yon tretman, tès, oswa pwosedi apre ou te fè li fè oswa pandan w ap chèche pre-otorizasyon anvan ou te resevwa sèvis swen sante a.
Poukisa Responsablite Asirans Sante yo
Gen literalman dè santèn de rezon ki fè yon plan sante ka refize peman pou yon sèvis swen sante.
Gen kèk rezon ki senp epi relativman fasil pou repare, gen kèk ki pi difisil pou yo adrese.
Rezon komen pou yon refi asirans sante enkli:
- Papye melanj-ups. Pou egzanp, biwo doktè ou a soumèt yon reklamasyon pou John Q. Piblik, men konpayi asirans ou an ou ki nan lis kòm John O. Piblik.
- Konpayi asirans lan kwè ke sèvis yo mande a pa medikalman nesesè . Gen de rezon ki posib pou sa a:
- Ou reyèlman pa bezwen sèvis la mande yo.
- Ou bezwen sèvis la, men ou pa gen konvenk sante asirans ou nan sa. Petèt ou bezwen bay plis enfòmasyon sou rezon ki fè ou bezwen sèvis yo mande a.
- Konpayi asirans lan vle ou eseye yon lòt, anjeneral mwens chè, opsyon an premye. Nan ka sa a, anpil fwa yo mande sèvis la ap apwouve si ou eseye opsyon nan mwens chè premye epi li pa travay.
- Sèvis la mande se pa yon benefis kouvri. Sa a se komen pou bagay sa yo tankou operasyon kosmetik oswa tretman ki pa apwouve pa FDA la.
- Plan sante ou an pap apwouve sèvis la si li founi pa founisè swen sante sa a men li pral apwouve sèvis la si ou itilize yon founisè diferan. Nan ka sa a, yo ka apwouve sèvis la si ou chwazi yon founisè swen sante diferan. Toujou, ou ta ka eseye konvenk konpayi asirans ke founisè ou chwazi a se sèl founisè ki kapab bay sèvis sa a.
- Enfòmasyon ensifizan ki bay demand reklamasyon an oswa anvan otorizasyon an. Pou egzanp, ou te mande yon MRI nan pye ou, men biwo doktè ou a pa t 'voye nenpòt enfòmasyon sou sa ki te mal ak pye ou.
- Ou pa t 'swiv règ yo. An nou di plan sante ou an mande ou pou w jwenn otorizasyon davans pou yon tès patikilye ki pa ijans. Ou gen tès la fè san ou pa resevwa otorizasyon davans nan konpayi asirans ou. Konpayi asirans ou an gen dwa refize peman pou tès sa a, menm si ou reyèlman bezwen li paske ou pa swiv règ plan sante a.
Ki sa ki fè sou yon refi
Kit plan sante ou refize fè yon reklamasyon pou yon sèvis ou te deja resevwa oswa li refize yon demann otorizasyon davans, pou w jwenn yon refi fwistre. Si ou jwenn yon refi pre-otorizasyon, ou ka panse ke ou ap entèdi jwenn tretman an, tès, oswa pwosedi. Panse anko.
Yon refi pa vle di ou pa gen dwa gen sèvis swen medikal patikilye. Olye de sa, li jis vle di konpayi asirans ou a pa pral peye pou li. Si ou vle pou peye pou li tèt ou, soti-of-pòch, ou ap pwobableman kapab gen sèvis la swen sante san yo pa retade plis.
Si ou pa gen mwayen pou w peye pòch ou , ou si ou pito pa, ou ka vle gade nan kòz refi a pou wè si ou ka jwenn li ranvèse.
Pwosesis sa a rele fè apèl kont yon refi.
Tout plan sante yo gen yon pwosesis kote yo bay refi apèl. Pwosesis sa a pral prezante nan enfòmasyon ou resevwa lè ou avize ke yo te refize reklamasyon ou oswa demand anvan otorizasyon an. Swiv pwosesis apèl plan sante ou ak anpil atansyon. Kenbe dosye bon nan chak etap ou te pran, lè ou te pran li, epi ki ou te pale ak si w ap fè bagay nan telefòn lan.
Si ou pa kapab rezoud pwoblèm nan pa travay internally nan plan sante ou, ou ka mande pou yon revizyon ekstèn nan refi a. Sa vle di yon ajans gouvènman oswa yon lòt twazyèm pati ap revize reklamasyon ou.