Out-of-pòch Max: Ki jan li travay ak ki jan ACA a regle li
Asirans sante ki soti nan pòch maksimòm se kantite lajan ki pi gwo nan lajan ou pral oblije peye a depans pou swen sante ou chak ane, anmezi ou resevwa swen ki kouvri pa plan asirans ou a epi sèvi ak nan-rezo lopital ak doktè.
Apre ou te peye ase nan dediktib , ko-peye ak coinsurance yo rive jwenn maksimòm soti-of-pòch ou, konpayi asirans sante ou peye pou tout rès la nan rezo-ou, medikalman nesesè swen sante pou rès ane sa a.
Men, li pa toujou travay konsa. Malgre ke maksimòm pòch la fèt pou limite risk finansye ou lè ou gen gwo depans pou swen sante , li ekspoze konpayi asirans sante w pou plis risk finansye. Se konsa, konpayi asirans sante devlope teknik kreyatif pou bese risk. Teknik sa yo lakòz konfizyon sou sa ki konte nan direksyon maksimòm soti-of-pòch ou, ki sa konpayi asirans sante ou ap peye pou apre ou te rive jwenn li, ak konbyen limit soti-of-pòch ou a se reyèlman.
Ki jan maksimòm nan Out-of-pòch anjeneral ap travay
Ann gade nan yon egzanp: Ou gen yon franchiz de $ 1,000, yon coinsurance nan 20 pousan, ak yon limit soti nan pòch $ 5,000 chak ane.
Ou kraze cheviy ou. Ou ap pran operasyon jou lannwit sa a. Sit chirijikal ou vin enfekte. Ou ap entène lopital pou de semèn, gen de operasyon, epi pou jwenn IV antibyotik nan kay nan swen sante kay pou yon lòt twa semèn.
Men ki jan bòdwo ou ta pile moute san yo pa yon maksimòm de-pòch maksimòm kont ak yon maksimòm pòch-soti nan $ 5,000:
- Bòdwo ijans ou se $ 4,000.
San limit limit pòch ou, ou peye franchiz $ 1,000 epi $ 600 nan coinsurance.
Avèk yon limit ki soti nan pòch ou, ou peye menm $ 1,000 franchiz ak $ 600 nan ko-asirans.
- Bòdwo lopital ou a se $ 40,000.
San limit limit pòch ou, ou peye $ 8,000 coinsurance (20 pousan).
Avèk yon limit soti-of-pòch, ou peye sèlman $ 3,400. Ou te rive jwenn maksimòm pòch ou epi ou sispann peye ($ 5,000 total soti nan $ franchiz $ ou, $ 600 ko-asirans pou vizit ER, ak $ 3,400 ko-asirans pou bòdwo lopital la). - Bòdwo swen sante lakay ou se $ 3,000.
San limit limit pòch ou, ou peye $ 600 coinsurance.
Avèk yon limit soti-of-pòch, ou pa peye anyen. Konpayi asirans sante ou peye pri a tout antye nan swen sante lakay ou paske ou te deja rive maksimòm nan soti-of-pòch. - Pri total de cheviy kase ou se $ 47,000.
San yon limit soti nan pòch, ou peye $ 10,200; konpayi asirans ou ap peye $ 36,800.
Avèk limit ki soti nan pòch ou, ou peye $ 5,000; konpayi asirans ou ap peye $ 42,000. - Ou bezwen plis sèvis swen sante pita nan ane a.
San yo pa yon limit soti-of-pòch, ou ta peye coinsurance a 20 pousan.
Avèk limit la soti-of-pòch, ou peye pa gen anyen.
Out-of-Pòch Règ varye konsiderableman Anvan 2014
Limit soti nan pòch ou nan $ 5,000 sove ou yon anpil lajan, men li koute konpayi asirans sante ou otan ke li te sove ou. Anvan Lwa sou Swen Abòdab te kòmanse regleman limit pòch yo, gen kèk konpayi asirans sante ki itilize diferan estrateji pou kenbe depans yo (ak prim) osi ba ke posib.
Ajisteman sa yo deplase plis nan depans pou swen sante ou sou ou: ou peye plis, epi yo peye mwens. Assureurs itilize twa teknik debaz pou fè sa, pa youn nan yo ki gen dwa ankò, gras a ACA a:
- Teknik nan premye te fè li pi difisil pou ou pou w rive nan limit la pa pa kredi tout depans ou nan direksyon maksimòm nan soti nan pòch la. Yon konpayi asirans ka deside pa kredi youn oswa plis nan sa yo nan direksyon limit la:
- Dediktib
- Kopeman
- Kolateral pou dwòg
- Kolateralite pou tès yo
- Kolateral pou swen nan rezo a
- Nan dezyèm teknik la, konpayi asirans lan pa t peye 100 pousan depans swen sante ou apre ou rive nan limit pòch ou.
Pou egzanp, yon plan sante ka mande pou ou kontinye peye yon kopeman chak fwa ou wè doktè a menm si ou te deja rive nan maksimòm nan soti nan pòch la. Nan ka sa a, rive maksimòm lan ta pwoteje ou soti nan peye coinsurance pou tout rès ane a, men se pa soti nan peye copays.
Aprann diferans ki genyen ant copays ak coinsurance .
Gen kèk plan sante ki eskli medikaman dwòg preskripsyon nan maksimòm nan soti nan pòch la. Nan ka sa a, ou ta dwe kontinye peye pati ou nan depans sa yo preskripsyon menm apre ou te rive nan limit soti-of-pòch ou. Si ou te gen yon coinsurance nan 30 pousan pou dwòg, epi ou te sou yon dwòg biologic segondè ki gen pri ki koute $ 30,000 chak ane, ou ta peye $ 9,000 pou sa dwòg menm si ou te gen yon maksimòm $ 5,000 soti-of-pòch. - Teknik nan twazyèm te kreye separe soti-of-nan maksimòm pòch pou diferan pati nan asirans sante ou. Egzanp ki pi komen an te gen yon maksimòm pòch pou medikaman sou preskripsyon ak yon maksimòm maksimòm pòch pou tout lòt bagay.
Aprè ou te rive nan limit peman an soti nan pòch pou dwòg , konpayi asirans lan te kouvri 100 pousan nan depans preskripsyon ou yo, men ou kontinye peye patisipasyon ou nan depans ki pa dwòg. Aprè ou te rive nan maksimòm pòch-la pou tout kouvèti asirans lan , konpayi asirans lan te kouvri 100 pousan depans swen medikal ki pa dwòg ou, men ou kontinye peye depans dwòg ou sof si ou te rankontre tou de-of- pòch maksimòm pou dwòg.
Konpayi asirans sante a pa kouvri 100 pousan nan swen sante ou jiskaske ou te rive tou de limit limit pòch yo. Si chak limit te $ 5,000, ou te peye $ 10,000 anvan plan sante a te kòmanse peye 100 pousan.
Lwa sou Swen Abòdab & Out-of-Pocket Maksimòm
Se pa sèlman sa yo teknik-diminisyon teknik konfizyon pou konsomatè yo, men yo menm tou yo kite moun santi tankou yo te trete enjisteman. Apre yo tout, si ou te gen yon maksimòm pòch de $ 5,000, lè sa a poukisa ou ta dwe peye $ 9,000 soti nan pòch pou yon dwòg preskripsyon ki te kouvri pa plan sante ou? Lejislatè yo te reponn fristrasyon konsomatè sa a pou yo reglemante asirans medikal soti nan pòch limit.
Lwa sou Swen Abòdab fè maksimòm pòch ki pi piti a mwens konplike. Li mete yon limit sou konbyen maksimòm pòch la ka chak ane. Li mande pou dediktib, copays, ak coinsurance tout jwenn kredite nan direksyon limit ki soti nan pòch la. Egzijans sa a elimine nimewo risk ki gen rapò ak sante konpayi asirans yo yon sèl.
ACA egzije plan sante pou peye 100 pousan depans pou kouvri swen nan founisè nan-rezo yo pou rès ane a yon fwa yo te rive limit limit pòch la. Egzijans sa a elimine nimewo teknik de.
Nan 2017, plan sante san granpapa yo pa ka gen maksimòm ki soti nan pòch ki depase $ 7,150 pou yon sèl moun, oswa $ 14.300 pou yon fanmi (ak limit endividyèl pòch yo dwe entegre nan plan sante fanmi yo , se konsa yon sèl manm nan fanmi an pa kapab oblije peye plis pase $ 7.150).
Nan 2018, limit sa yo ap ogmante a $ 7.350 pou yon moun ak $ 14,700 pou yon fanmi. Kòm se toujou ka a, plan sante yo pral kapab gen soti-of-pòch limit byen anba a montan sa yo (ak anpil volonte), men se pa pi wo a yo.
ACA a te kreye tou yon sibvansyon asirans sante ki diminye kantite maksimòm pòch pou moun ki kalifye nan mwayen modès, epi ki pral kontinye aplike nan 2018.
Sibvansyon an ak pi fò nan pwoteksyon konsomatè ACA yo te kòmanse 1 janvye 2014. Sepandan, kèk gwo plan sante gwoup pa t 'gen pou konfòme jiskaske plan an kòmanse depi oswa apre 1ye janvye 2015 (si yo administre kouvèti medikal ak preskripsyon separeman, yo te pèmèt yo gen separe soti-of-pòch limit nan 2014). Ak plan granpapa yo pa oblije konfòme li avèk tout règleman ACA a, pou yo ka kontinye sèvi ak règ fin vye granmoun yo konsènan maksimòm pòch-yo. Nan eta yo ki toujou pèmèt yo egziste, plan grann yo ka kontinye itilize tou pre-ACA maksimòm pòch yo, men grann plan pral gen fen nan fen 2018.
Kouman pou mwen pwoteje tèt mwen?
Pa jwenn lulled nan satisfaksyon paske pwoteksyon konsomatè yo an plas. Gen toujou kèk depans ou pral responsab pou peye apre satisfè maksimòm nan soti-of-pòch. Men sa yo enkli:
- Bagay plan sante ou deside pa medikalman nesesè.
- Pòsyon balans-bòdwo a ak pri-pataje pou soti nan rezo swen sante .
- Bagay ki pa kouvri pa plan sante ou tankou operasyon kosmetik.
- Pri-pataje pou bagay ki pa konsidere kòm benefis sante esansyèl. Benefis ki pa esansyèl sa yo se avantaj anplis plan sante ou an pa gen pou bay, men chwazi.
- Asirans medikal ou.
Chak plan sante bay yon Rezime Benefis ak Kouvèti oswa yon deskripsyon Plan rezime ki detay ki limit limit pòch-la se osi byen ke sa ki epi ki pa jwenn kredite pou li. Pran nòt sa lè ou konpare plan pandan enskripsyon ouvè, oswa lè w ap fè makèt pou asirans sante . Ou ka rele tou plan sante ou epi mande w.
Pa gen anyen immoral sou konpayi asirans sante ap eseye limite risk yo osi lontan ke yo ap aji nan lwa a epi yo bay yon eksplikasyon klè nan tèm yon politik la. Chay la se sou ou asire w ke ou konplètman konprann règleman yo nan plan sante ou. Ou bezwen konprann konbyen ou ta ka sou zen an pou chak ane pou ke ou ka bidjè kòmsadwa epi fè plan enprevi pou yon senaryo pi move-ka.
Kijan AHCA a ta chanje règleman yo?
Lwa Ameriken Swen Sante (AHCA) te pase kay la nan kòmansman mwa me . Sena a ap ekri pwòp vèsyon yo, men yo pa te gen okenn odyans oswa deba piblik, kidonk nou pa konnen ki jan anpil nan vèsyon an House yo ap planifye kenbe.
Men, vèsyon an House nan bòdwo a kenbe limit ki soti nan pòch ACA a an plas. Sepandan, li ta tou pèmèt eta yo chèche egzansyon anba ki yo ta ka redéfinir sa ki konsidere kòm yon benefis sante esansyèl . Ak limit soti nan pòch ACA a sèlman aplike nan benefis sante esansyèl. Se konsa, si yon eta te pèmèt, pou egzanp, konpayi asirans sante yo ofri plan endividyèl mache ki pa kouvri matènite (pa redefini benefis sante esansyèl epi ki pa enkli swen matènite nan lis la), pri swen matènite ta dwe konplètman deyò- nan pòch pou paran yo nouvo, epi yo pa ta konte nan direksyon pou maksimòm pòch asirans-yo.
Sena a kapab oswa li pa ka kenbe pwovizyon ki pèmèt eta redwi benefis sante esansyèl yo, men si yo fè, li pral febli pwoteksyon yo bay nan bouchon ACA a sou depans maksimòm depans pòch yo.
Sous:
Sant pou Sèvis Medicare ak Medicaid, FAQ pou Aplikasyon pou Achte Abòdab Mete 18.
Depatman Sante ak Sèvis Imen . > Pwoteksyon Pasyan ak Lwa Swen abòdab; Estanda ki gen rapò ak Benefis Sante Esansyèl, Value Actuarial, ak Akreditasyon . 25 fevriye 2013.
> Rejis Federal, Pasyan > Pwoteksyon > ak Lwa Swen abòdab; HHS Avi pou Benefis ak Peman Paramèt pou 2018; Amannman nan Peryòd Enskripsyon Espesyal ak Pwogram Plan Konsomatè ak Pwogram Oryan yo . 22 desanm 2016.
Depatman Travay Etazini. Kesyon yo poze sou Aplikasyon pou Achte Swen Abòdab Pati XII. Fevriye 20, 2013.
Depatman Travay Etazini. Kesyon yo mande sou Aplikasyon pou Achte Swen Abòdab (Pati XVIII) ak Aplikasyon Parite Sante Mantal, 9 janvye 2014.