Kouvèti a enkli nan tout plan endividyèl ak ti gwoup
Anvan Lwa sou Swen Abòdab (ACA, konnen tou kòm Obamacare) te pran efè, sijè ki abòde lan pwoteksyon plan asirans sante yo varye konsiderableman soti nan yon eta a yon lòt. Pwoteksyon konsomatè yo te ogmante yon règleman nan règleman ki baze sou eta ki te gaya nan kèk eta ak minim nan lòt moun.
Kondisyon Eta ki pi complète pase ACA a toujou aplike, men nan chak eta, ACA a etabli estanda minimòm.
Benefis Sante Esansyèl (EHBs) se dis kalite swen medikal ki dwe kouvri-ki pa gen okenn limit dola sou benefis anyèl ou tout lavi-a tout plan endividyèl ak ti gwoup ki gen dat efektif janvye 2014 oswa pita. EHB yo kouvri kèlkeswa si plan an vann nan echanj la oswa nan echanj .
Grann ak granpapa plan yo toujou nan egzistans, men yo te gen dat efektif anvan 2014. Se konsa, kondisyon EHB pa aplike nan plan grann ak granpapa, ak eksepsyon nan swen prevantif, ki oblije kouvri sou grandmothered-men se pa granpapa- plan yo. Egzijans EHB yo pa aplike tou nan plan gwo gwoup yo .
Men sa EHB yo ye, ak ki jan yo travay:
Sèvis Anbilatwa
Sa a gen ladan vizit nan biwo doktè ak klinik, osi byen ke swen nan lopital yo bay sou yon baz pou pasyan ekstèn.
Jesyon maladi kwonik, swen byennèt, ak sèvis prevantif
Swen prevantif la kouvri ki pa koute-pataje pou pasyan an (sa vle di, konpayi asirans lan peye pri konplè a), men sèlman si sèvis prevantif la nan kesyon an se nan lis la nan swen pou kouvri prevantif.
Genyen twa ajans ki gen rekòmandasyon yo itilize pou kreye lis swen pou swen prevantif. Lis la devlope sitou baze sou sèvis ki resevwa yon "A" oswa "B" Rating ki soti nan US Task Force Prevantif Sèvis (USPSTF). Tès kansè nan tete pou fanm ki gen laj 40 a 49 sèlman gen yon "C" Rating ki soti nan USPSTF a, men se te yon eksepsyon te fè pou mete li nan lis la nan sèvis ki kouvri prevantif anba ACA la.
Anplis direktiv USPSTF, Komite Konsiltatif CDC a sou pratik iminizasyon (ACIP) bay rekòmandasyon pou vaksen, epi Administrasyon Resous Sante ak Sèvis (HRSA) bay rekòmandasyon adisyonèl pou swen prevantif pou fanm, tibebe ak timoun.
Kontrasepsyon ki kouvri anba swen prevantif, ki vle di li la disponib san sa pa koute asirans lan. Men, plan asirans sante yo sèlman oblije kouvri omwen yon vèsyon nan chak nan FDA apwouve kalite kontraseptif fi.
Sèvis Ijans
Malgre ke transpòtè asirans medikal ka limite pi pwoteksyon nan founisè nan-rezo, sa a pa vre pou sèvis ijans.
Konpayi asirans sante ou pa ka enpoze pi gwo pri pou pataje swen medikal ijans nan lopital, epi ou dwe pèmèt ou ale nan sal ijans ki pi pre a, menm si se pa nan rezo plan ou an.
Egzijans pou konpayi asirans sante yo kouvri tretman ijans tou pou transpò anbilans, tankou anbilans lè.
Li enpòtan sonje, sepandan, ke bòdwo balans ka toujou yon pwoblèm nan sitiyasyon ijan lè yo itilize andeyò rezo ijans ak / oswa sèvis anbilans. Malgre ke ACA a egzije transpòtè pou kouvri tretman ijans nan nivo rezo menm si lopital la oswa founisè anbilans se andeyò rezo a, ki pa oblije lopital la, doktè dijans, oswa konpayi anbilans nan bòdwo pasyan an pou balans lan nan bòdwo yo, pi wo a sa ki peye pa konpayi asirans pasyan an.
Kèk eta yo te entèdi bòdwo balans nan sitiyasyon ijans yo, e yo te konsidere lejislasyon menm jan an - men li poko pase nan nivo federal la.
Lopitalizasyon
Sa a gen ladan seri a plen nan swen pou pasyan ki entène, ki gen ladan tretman pa doktè yo ak enfimyè, laboratwa pou pasyan ki entène ak sèvis famasi, ak swen chiriji.
Sèvis Laboratwa
Laboratwa travay ki tonbe sou sijè ki abòde lan swen prevantif ki dekri anwo la a kouvri ki pa koute pou pataje pou pasyan an.
Lòt travay laboratwa ki nesesè yo kouvri anba nòmal plan pou pataje plan yo.
Matènite ak Tibebe ki Fenk Fèt
Sa a gen ladan tout matènite, livrezon, ak swen ki fèk fèt, byenke prenatal tchèkòp yo jeneralman kouvri anba swen prevantif (dekri pi wo a) epi yo ka kouvri ki pa gen okenn pataje pataje pou manman an lespwa.
Dapre HRSA, swen prenatal tonbe anba kategori swen sante ki byen. Ak byenke nan pifò ka yo ki kouvri yon fwa chak ane, ajans lan di ke nan kèk ka "vizit plizyè ka bezwen jwenn tout sèvis prevantif nesesè."
Anplis de sa yo kontwole tèt yo, gen kèk tès espesifik (pou dyabèt jestasyonèl, Epatit B ak Rh Incompatibility) ki kouvri pou fanm ansent anba kategori swen pou prevantif la, san yo pa pataje lajan.
Sante mantal ak tretman abi dwòg
Sa a gen ladan tretman pou pasyan ki entène ak pou pasyan ekstèn pou tretman pou maladi mantal ak dwòg.
Egzijans pou sante mantal predi ACA a, byenke ACA la elaji lwa parite pou aplike nan plan endividyèl yo ak pwoteksyon patwon patwone. Anba kondisyon egzijans lan, yon plan sante pa ka gen limit pwoteksyon plis restriksyon pou tretman sante mantal ke li genyen pou tretman medikal / chirijikal.
Sèvis pedyatrik, tankou swen dantè ak vizyon pou timoun yo
Kontrèman ak lòt EHB yo, dantis pedyatrik pa dwe enkli nan plan asirans sante nan pifò eta yo. Olye de sa, echanj la ka senpleman ofri plan-pou kont li pedyatrik dantè plan pou vann.
Si echanj vann plan dantè pou timoun ki pandye ak yon fanmi acha yon plan sante plis pou plan dantè pedyatrik apa, se sèlman pri a nan plan sante a konte lè sibvansyon prim yo kalkile. Sa ka chanje, sepandan, dapre yon règleman ki pwopoze pa IRS an Jiyè 2016 . Anba règleman yo pwopoze a, pri a nan pwoteksyon dantè pedyatrik ta dwe enkli nan kalkil prim sibi, menm si kouvèti asirans dantè la vann nan echanj la kòm yon politik separe, olye ke yon pati entegre nan plan sante a.
Pa gen okenn kondisyon ki plan sante kouvri dantè oswa vizyon pou granmoun.
Preskripsyon dwòg
Plan endividyèl ak ti gwoup yo dwe kouvri medikaman sou preskripsyon yo, epi fòmilè yo dwe gen ladan omwen yon dwòg nan chak kategori ak klasik (USP) nan kategori amerikèn famasetik (USP) (oswa plis, si plan referans eta a gen ladan plis).
Fòmilè yo tou devlope ak opinyon soti nan famasi ak terapetik (P & T) komite yo, men yo ka varye konsiderableman soti nan yon sèl konpayi asirans sante nan yon lòt.
Anba prensip swen prevantif ki dekri anwo a, plan sante dwe kouvri-san peye pou asirans-omwen yon vèsyon de tout kalite FDA apwouve kontraseptif fi.
Pou lòt dwòg, règleman pri-pataje plan an aplike, ak plan yo ka mande pou terapi etap (yon kondisyon ki kòmanse asirans la ak dwòg ki pi pri-efikas ak pi piti-ki riske yo wè si yo travay, anvan ou eseye pi chè, medikaman ki riske) .
Pifò konpayi asirans sante ki kouvri dwòg nan nivo yo, ki sòti nan youn a kat. Tier yon sèl dwòg gen pi ba depans yo ki soti nan pòch, ak Tier kat dwòg (oswa dwòg espesyalite) gen pi gwo depans yo pasaje.
Reyabilitativ ak sèvis habilitative
Sa gen ladan tou de terapi ak aparèy ki nesesè pou reyabilitasyon ak habilitation.
Sèvis reyabilitasyon yo konsantre sou rejwenn abilite pèdi, tankou terapi okipasyonèl oswa fizik apre yon aksidan oswa konjesyon serebral.
Sèvis habilitative yo bay asistans pou yo pran ladrès an plas an premye, tankou terapi lapawòl oswa okipasyonèl pou yon timoun ki pa pale oswa ap mache dapre ap atann.
Limit sou kantite vizit pa ane anjeneral aplike (byenke plan yo pa ka enpoze limit dola sou EHB yo, vizit limit yo pèmèt). Nan kèk eta, limit la aplike nan konbinezon an nan terapi fizik, terapi okipasyonèl, ak terapi lapawòl, pandan ke lòt moun gen limit separe pou chak kalite terapi.
> Sous:
> Sant pou Enfòmasyon Konsomatè ak Asistans Asirans, Paran Sante Mantal ak Lwa sou Tretman sou Adiksyon.
> Sant pou Kontwòl ak Prevansyon Maladi, Komite Konsiltatif sou Pratik Iminizasyon (ACIP).
> Depatman Sante Etazini ak Sèvis Imen, Resous Sante ak Administrasyon Sèvis.
> Depatman Sante Etazini ak Sèvis Sosyal, Resous Sante ak Administrasyon Sèvis, Gid pou Prevantif pou Fi.
> US Sèvis prevantif Task Force, USPSTF Rekòmandasyon A ak B.