Sans Benefis Sante yo se kontrouvèr
Benefis obligatwa (ke yo rekonèt tou kòm "benefis asirans sante obligatwa" ak "manda") se benefis ki nesesè pou kouvri tretman kondisyon sante espesifik, sèten kalite founisè swen sante, ak kèk kategori depandan, tankou timoun yo mete pou adopsyon. Yon nimewo de benefis swen sante yo egzije pa swa lalwa leta, lwa federal - oswa nan kèk ka - tou de.
Ant gouvènman federal la ak eta yo, gen dè milye de manda asirans sante.
Malgre ke manda kontinye ap ajoute kòm kondisyon asirans sante, yo kontwovèsyal. Patisipan Pasyan yo reklame ke manda ede asire pwoteksyon asirans sante ase pandan ke lòt moun (espesyalman konpayi asirans sante) plenyen ke manda ogmante pri swen sante ak asirans sante.
Lwa pou Benefis Asirans Obligatwa
Lwa sou asirans sante mandated ki te pase nan nivo federal oswa nivo leta anjeneral tonbe nan youn nan twa kategori:
- Yon egzijans ke plan sante kouvri divès sèvis swen sante oswa tretman, tankou tretman pou abi dwòg, kontrasepsyon, fegondasyon vitro, sèvis matènite, dwòg preskripsyon, ak sispann fimen.
- Yon egzijans ke plan sante gen ladan pwoteksyon pou tretman pa founisè lòt pase doktè, tankou akuponkteur, kiropratisyen, fanmi enfimyè, terapis okipasyonèl, ak travayè sosyal.
- Yon egzijans ke plan sante kouvri depandan ak lòt moun ki gen rapò, tankou timoun adopte, elèv depandan, pitit pitit, ak patnè domestik.
Lwa benefis obligatwa yo pi souvan aplike pou asirans medikal ofri nan anplwayè yo ak asirans sante prive achte pa moun, swa nan echanj asirans sante yo oswa nan echanj .
Men, genyen tou manda ki aplike pou Medicare ak Medicaid / CHIP .
Asirans Obligatwa Asirans ak Pri Asirans Sante
Pifò moun - si wi ou non pou oswa kont manda - dakò ke benefis sante obligatwa ogmante asirans sante prim. Tou depan de benefis ki obligatwa ak kijan benefis sa a defini, pri a ogmante nan yon prim chak mwa ka ogmante soti nan mwens pase 1% a plis pase 5%.
Eseye figi konnen kouman yon benefis obligatwa pral afekte yon asirans prim trè konplike. Lwa manda yo diferan de eta a nan eta a e menm pou menm manda a, règleman yo ak règleman yo ka varye.
Pou egzanp, pifò eta garanti pwoteksyon pou kiropratisyen, men kantite vizit ki pèmèt yo ka varye de eta a eta. Yon eta ka limite kantite vizit kiropratisyen nan kat chak ane pandan yon lòt eta ka pèmèt jiska 12 vizit kiropratisyen chak ane. Depi sèvis kiropratisyen yo ka chè, enpak sou prim asirans sante yo ka pi plis nan eta a ak benefis la plis jenere.
Yon lòt egzanp se pwoteksyon lakòz, ki pa obligatwa dapre lwa federal, men li egzije pa plizyè eta. Tou patou nan eta sa yo, gen nan varyasyon lajè an tèm de sa ki dwe kouvri an tèm de tretman lakòz, ki vle di ke enpak sou prim asirans diferan de eta a nan eta.
Anplis de sa, mank manda yo te kapab tou ogmante pri swen sante ak prim asirans sante. Si yon moun ki gen yon pwoblèm medikal ale san swen sante ki nesesè paske li pa kouvri pa asirans li, li ka vin pi malad epi li bezwen sèvis pi chè nan lavni. Yon egzanp nan sa a se lefèt ke swen dantè granmoun se pa youn nan benefis sante esansyèl ki obligatwa anba ACA a, ni se swen dantè adilt ki obligatwa pou kouvri anba Medicaid (kèk eta yo enkli pwoteksyon dantè nan pwogram Medicaid yo, pandan ke lòt don 't). Mank ki kapab lakòz aksè nan swen dantè abòdab ka lakòz gwo konplikasyon alontèm.
Federal Benefis Sante Mandated
Lwa federal gen ladan yon kantite manda asirans ki asosye:
ACA benefis sante esansyèl (EHB).
Lwa Swen Abòdab la se te yon chanjman bòn tè an tèm de benefis sante obligatwa, kreye yon etaj inivèsèl an tèm de benefis sante esansyèl ki dwe enkli nan chak nouvo gwoup endividyèl ak ti gwoup sante nan chak eta. Egzijans pou mete EHB yo aplike pou tout plan endividyèl ak ti gwoup ki gen dat efektif 1 janvye 2014 oswa apre. Lis EHB yo gen ladan:
- Sèvis anbilatwa (swen pou pasyan ekstèn)
- Sèvis ijans
- Lopitalizasyon (swen pou pasyan an)
- Matènite ak tibebe ki fèk fèt
- Sante mantal ak sèvis itilizasyon dwòg
- Preskripsyon dwòg
- Reyabilitativ ak sèvis habilitative ak aparèy
- Sèvis laboratwa
- Swen prevantif ak jesyon maladi kwonik ( sèten swen espesifik prevantif la gratis sou tout plan nouvo, kèlkeswa si manm nan plan te rankontre franchiz la).
- Sèvis pedyatrik, tankou swen oral ak vizyon ( kouvèti dantè ak vizyon adilt yo pa oblije kouvri , e gen kèk fleksibilite an tèm de manda yo pou dantè pedyatrik).
Ak eksepsyon de sèvis prévention ak sèvis lopitalizasyon, EHB yo pa dwe kouvri pa plan gwo gwoup ("gwo gwoup" jeneralman vle di plan yo ofri nan anplwayè ki gen plis pase 50 anplwaye, byenke gen kat eta kote "ti gwoup" gen ladan anplwayè yo ak jiska 100 anplwaye ).
Gwo gwoup plan yo gen tandans yo dwe san patipri gaya, sepandan. Ak kèk lòt manda (paegzanp, kondisyon ki dekri pi ba a-ke tout plan yo ofri nan anplwayè ki gen 15 oswa plis anplwaye kouvri swen matènite) aplike nan mache a gwo gwoup.
COBRA pwoteksyon kontinyasyon
COBRA bay sèten anplwaye ansyen ak depandan yo dwa pou kontinye pwoteksyon pou yon maksimòm de 18 a 36 mwa.
Kouvèti timoun adoptif
Sèten plan sante dwe bay pwoteksyon timoun ki plase ak fanmi pou adopsyon dapre menm kondisyon ki aplike nan timoun natirèl yo, si adopsyon an vin final oswa ou pa.
Benefis sante mantal
Si yon plan sante kouvri sèvis sante mantal, limit anyèl oswa lavi dola yo dwe menm oswa pi wo pase limit pou benefis medikal regilye yo.
Minimòm lopital rete pou tibebe ak manman
Anba Lwa sou Pwoteksyon Sante Tibebe ki fenk fèt 'ak Manman' nan lane 1996, plan sante yo pa ka limite benefis yo pou nenpòt longè lopital rete anrapò ak akouchman pou manman an oswa tibebe ki fèk fèt la.
Operasyon rkonstruktiv apre mastektomi
Yon plan sante dwe bay yon moun ki resevwa benefis ki gen rapò ak yon mastèktomi ak pwoteksyon pou rekonstriksyon tete a ki te fè yon mastèktomi.
Ameriken ki gen andikap Lwa (ADA)
Moun andikape ak moun ki pa gen andikap yo dwe bay menm benefis yo konsènan prim, dediktib, limit sou pwoteksyon, ak peryòd peryòd ki pre-egziste.
Fanmi ak Medikal Kite Lwa (FMLA)
Egzije yon anplwayè pou kenbe kouvèti asirans medikal pou dire yon konje FMLA.
Sèvis Inifòm Travay Travay ak Dwa Reklamasyon (USERRA)
Bay yon anplwaye dwa pou kontinyasyon pwoteksyon medikal anba plan sante patwon-an pandan y ap absan nan travay akòz sèvis nan sèvis inifòm yo.
Gwosès Diskriminasyon Lwa
Plan Sante konsève pa anplwayè ki gen 15 an plis anplwaye dwe bay menm nivo nan pwoteksyon pou gwosès tankou pou lòt kondisyon.
Eta Benefis Sante Mandated
Eta yo diferan anpil nan kantite ak kalite benefis obligatwa, men atravè tout 50 eta yo, gen omwen 2,000 manda benefis ki te mete an plas sou 30 dènye ane yo.
Ou ka jwenn enfòmasyon sou manda eta endividyèl nan plizyè sous:
- Depatman asirans eta ou a, ki ou ka gen aksè nan sit entènèt la nan Asosiyasyon Nasyonal pou Komisyonè Asirans
- Konferans Nasyonal Lejislati Eta a (NCSL)
- Konpilasyon Fanmi Fondasyon Kaiser nan Facts Eta Sante
Anba ACA a, tout nouvo (efikas depi 2014) plan endividyèl ak ti gwoup nan tout eta yo dwe gen ladan pwoteksyon pou EHB yo, yo dwe gen rezo founisè adekwa, epi yo dwe kouvri kondisyon pre-egziste yo epi yo dwe bay san yo pa konsidere istwa medikal yo.
Sa a estanda minimòm nan ki plan yo dwe respekte, men eta yo ka ale pi lwen pase kondisyon ACA a. Gen kèk egzanp sou manda adisyonèl leta ki espesifik yo se kouvèti asirans, pwoteksyon otism, ak limite depans pou pòch pou preskripsyon yo.
Men, gen règleman ki egzije eta-olye ke konpayi asirans-yo kouvri depans pou manda benefis ki ale pi lwen pase kondisyon ACA a, ki vle di ke kèk eta te opte pou aplike nouvo manda sèlman nan plan gwo gwoup, ki pa sijè a Kondisyon esansyèl pou benefis sante ACA a (note tou ke plan endepandan yo regle anba règleman federal yo olye ke sipèvizyon leta, kidonk yo pa sijè a nouvo kondisyon eta yo enpoze; majorite plan gwo gwoup yo se pwòp tèt ou asirans).
> Sous:
> Fondasyon Kaiser Family. Facts Sante Eta a
> Konferans Nasyonal pou Lejislati Eta yo. Otism ak Asirans Pwoteksyon, Lwa Eta a. 7 jen, 2017.
> Konferans Nasyonal pou Lejislati Eta yo. Refòm Asirans Sante nan 2011-2014 te angaje lwa Eta ki gen rapò ak Lwa sou Swen Abòdab. 17 jen 2014.
> Konferans Nasyonal pou Lejislati Eta yo. Eta Asirans Mandates ak ACA Esansyèl Benefis Fòmasyon an. 8 Mas, 2017.