Konprann swen jere se yon pati enpòtan nan chwazi yon plan sante
Pou yo ka chwazi pi bon asirans sante pou oumenm ak fanmi ou, ou bezwen konprann diferans ant yon HMO, PPO, EPO, ak POS sante plan. Moun sa yo se akwonim pou diferan kalite plan swen sante ki disponib nan pifò zòn yo.
Apèsi sou lekòl la
- HMO = Òganizasyon Antretyen Sante: HMO yo gen tandans pou yo fè pi ba prim mansyèl ak pi ba pri pataje pase plan ki gen mwens restriksyon sou rezo yo, men yo bezwen rekòmandasyon premye swen founisè (PCP) epi yo pap peye pou swen deyò nan rezo eksepte nan ijans .
- PPO = Òganize Founisè Prefere: PPOs te resevwa non sa paske yo gen yon rezo nan founisè yo pito ke ou itilize, men yo ap toujou peye pou soti-of-rezo swen. Etandone ke yo ap mwens restriksyon pase pifò kalite plan lòt yo, yo gen tandans yo gen pi wo prim mansyèl ak mande pou pi wo pri-pataje. Malgre ke PPO plan yo te yon opsyon komen nan tan lontan an, yo te vin mwens popilè nan dènye ane yo kòm plan sante redwi gwosè a nan rezo founisè yo ak de pli zan pli chanje nan EPO ak HMO nan yon efò kontwole depans yo. PPOs yo toujou komen ant patwon-patwone plan sante yo, men yo te disparèt tout ansanm nan mache endividyèl asirans lan nan kèk eta (asirans endividyèl se kalite ou achte sou pwòp ou a-ki gen ladan nan echanj la nan eta ou-kòm opoze a jwenn nan yon anplwayè )
- EPO = Òganizasyon Founisè Eksklizif: EPO yo te resevwa non sa paske yo gen yon rezo founisè yo itilize sèlman . Ou dwe kenbe founisè yo nan lis sa a oswa EPO a pap peye. Sepandan, yon EPO jeneralman pa pral fè ou jwenn yon rekòmandasyon ki soti nan yon doktè swen prensipal yo nan lòd yo vizite yon espesyalis. Reflechi sou yon EPO kòm menm jan ak yon PPO men san pwoteksyon pou swen soti-of-rezo.
- POS = Pwen nan Sèvis: POS plan sanble ak HMO men yo gen mwens restriksyon nan ke w ap pèmèt, nan sèten sikonstans, jwenn swen soti-of-rezo menm jan ou ta ak yon PPO. Menm jan ak HMO, anpil POS plan mande pou ou gen yon referans PCP pou tout swen si wi ou non li nan oswa soti-of-rezo.
Pou referans, plan swen ki pa jere yo rele plan endamnite yo.
Sa yo se plan sante ki pa gen rezo founisè, epi tou senpleman ranbouse yon pòsyon nan chaj ou pou nenpòt ki sèvis medikal kouvri. Plan endemnite te tonbe soti nan favè sou deseni ki sot pase yo ak yo trè ra jodi a. Plan endepandaman dantè yo toujou komen, men nòmalman tout komèsyal plan medikal pi gwo itilize swen jere
[Plan Medikal fiskal yo konsidere kòm benefis eksepte anba Lwa sou Swen Abòdab, epi yo pa sijè a règleman li yo; Pwoteksyon anba yon plan endepandans fiks pa konsidere asirans minimòm esansyèl, ki vle di ke moun ki gen plan sa yo pa konsidere kòm asirans, epi yo sijè a penalite endividyèl ACA a .].
Remake byen ke yon lòt acronym souvan-itilize, HSA , pa refere a yon kalite swen jere. HSA kanpe pou kont epay sante, ak plan HSA ki kalifye yo ka HMO, PPOs, EPOs, oswa POS. Plan HSA ki kalifye yo dwe satisfè egzijans konsepsyon espesifik yo mete nan IRS la, men yo pa limite an tèm de kalite swen jere yo itilize.
Pou yo ka chwazi pi bon kalite plan sante pou sitiyasyon ou, ou bezwen konprann sis fason enpòtan plan sante yo ka diferan ak kijan chak nan sa yo ap gen enpak sou ou.
Apre sa, ou bezwen aprann ki jan HMO, PPOs, EPOs, ak POS plan chak travay, an tèm de sis pwen konparezon.
Pwen Diferans
Sis debaz fason HMO yo, PPOs, EPOs ak POS plan diferan yo se:
- Kit ou pa oblije gen yon doktè swen prensipal (PCP)
- Kit ou pa oblije gen yon rekòmandasyon pou wè yon espesyalis oswa pou w jwenn lòt sèvis
- Kit ou pa dwe gen sèvis swen sante pre-otorize
- Kit ou pa plan sante a ap peye pou swen ou jwenn deyò nan rezo founisè li yo
- Konbyen co-pataje ou responsab pou peye lè ou itilize asirans sante ou
- Si ou pa bezwen ranpli reklamasyon asirans epi fè dokiman
Kouman Plan Konpare
Règleman asirans medikal varye de eta a bay eta a, epi pafwa yon plan pa pral bwa solidè nan yon konsepsyon plan tipik. Itilize tablo sa a kòm yon gid jeneral, men li ekri an lèt detache amann sou Rezime Benefis ak Pwoteksyon pou chak plan w ap konsidere anvan ou enskri. Nan fason sa a ou pral konnen pou asire ki sa chak plan ap atann nan men ou, ak sa ou kapab atann de li.
| Mande PCP | Mande referans | Egzije pre-otorizasyon | Pays pou swen nan rezo a | Pri-pataje | Èske ou oblije ranpli dokiman reklamasyon? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Wi | Wi | Pa anjeneral obligatwa. Si sa nesesè, PCP fè li. | Non | Tipikman pi ba yo | Non |
| POS | Wi | Wi | Pa anjeneral. Si sa nesesè, PCP gen anpil chans fè li. Deyò rezo swen ka gen règleman diferan. | Wi, men mande pou referans PCP. | Tipikman pi ba nan-rezo, ki pi wo pou out-of-rezo. | Se sèlman pou reklamasyon deyò-of-rezo. |
| EPO | Non | Non | Wi | Non | Tipikman pi ba yo | Non |
| PPO | Non | Non | Wi | Wi | Tipikman pi wo, espesyalman pou swen deyò-of-rezo. | Se sèlman pou reklamasyon deyò-of-rezo. |
Kondisyon Doktè
Gen kèk kalite asirans sante mande pou ou gen yon doktè swen prensipal. Nan plan sante sa yo, wòl PCP la enpòtan anpil pou plan an pral bay yon PCP pou ou si ou pa chwazi yon sèl nan lis plan an. HMO ak POS plan mande pou yon PCP.
Nan plan sa yo, PCP se doktè prensipal ou ki koòdone tou tout lòt sèvis swen sante ou. Pou egzanp, PCP ou kowòdone sèvis ou bezwen tankou terapi fizik oswa oksijèn kay la. Li menm tou li kowòdone swen ou resevwa nan men espesyalis yo.
Paske PCP ou deside si wi ou non ou bezwen wè yon espesyalis oswa gen yon kalite espesifik nan sèvis swen sante oswa tès, nan plan sa yo PCP ou aji kòm yon Gatekeeper kontwole aksè ou nan sèvis swen sante espesyalite.
Nan plan san yon egzijans PCP, jwenn aksè nan sèvis espesyal yo ka mwens nan yon konplikasyon, men ou gen plis responsablite pou kowòdone swen ou. EPO ak PPO plan pa mande pou yon PCP.
Rekòmandasyon obligatwa
Anjeneral, plan sante ki mande pou ou gen yon PCP egzije ou genyen yon rekòmandasyon nan PCP ou anvan ou wè yon espesyalis oswa jwenn nenpòt lòt kalite sèvis swen medikal ki pa ijans. Bezwen yon rekòmandasyon se fason konpayi asirans sante a nan kenbe depans nan chèk pa fè sèten ou reyèlman bezwen wè ke espesyalis oswa jwenn sèvis sa a chè oswa tès.
Enkonvenans sa a egzijans gen ladan reta nan wè yon espesyalis ak posibilite pou dakò ak PCP ou sou si wi ou non ou bezwen wè yon espesyalis. Anplis de sa, pasyan an ka gen lòt depans akòz kopeman ki nesesè pou vizit PCP kòm byen ke vizit espesyalis la.
Benefis nan egzijans la gen ladan yon asirans ke ou ap ale nan ki kòrèk kalite espesyalis ak kowòdinasyon ekspè nan swen ou. Si ou gen yon anpil nan espesyalis, PCP ou a okouran de sa ki chak espesyalis ap fè pou ou epi fè sèten tretman yo espesyalite-espesifik yo pa konfli youn ak lòt.
Malgre ke li la tipik pou HMO ak POS plan yo gen kondisyon rekòmandasyon, gen kèk plan swen jere ki te tradisyonèlman mande referans PCP te chanje nan yon modèl "louvri aksè" ki pèmèt manm yo wè espesyalis nan rezo plan an san yon rekòmandasyon. Se konsa, byenke gen jeneralite sou plan swen jere, pa gen okenn ranplasan pou lekti enprime la amann sou plan pwòp ou a oswa plan yo w ap konsidere.
Pre-Otorizasyon
Yon otorizasyon anvan otorizasyon oswa otorizasyon anvan otorizasyon vle di konpayi asirans sante a egzije pou w jwenn pèmisyon nan men yo pou sèten kalite sèvis swen sante anvan ou gen dwa jwenn swen sa. Si ou pa jwenn li pre-otorize, plan sante a ka refize pou peye pou sèvis la.
Sante plan kenbe depans yo nan chèk pa asire w ke ou reyèlman bezwen sèvis yo w ap resevwa. Nan plan ki mande pou w gen yon PCP, doktè a responsab prensipalman pou asire ou reyèlman bezwen sèvis w ap resevwa yo. Plan ki pa egzije yon PCP (tankou plan EPO ak PPO) itilize pre-otorizasyon kòm yon mekanis pou atenn objektif la menm: plan sante a peye sèlman pou swen medikalman nesesè.
Plan yo diferan sou ki kalite sèvis yo dwe pre-otorize men prèske inivèsèl mande pou admisyon nan lopital ki pa ijans ak operasyon yo dwe pre-otorize. Anpil tou mande pou pre-otorizasyon pou bagay sa yo tankou MRI oswa CT analiz, dwòg preskripsyon chè, ak ekipman medikal tankou kay oksijèn ak kabann lopital.
Pre-otorizasyon pafwa rive byen vit epi ou pral gen otorizasyon an anvan ou menm kite biwo doktè a. Pi souvan, li pran kèk jou. Nan kèk ka, li ka pran semèn.
Out-of-Network Swen
HMO, PPOs, EPOs, ak POS plan tout gen rezo founisè yo. Rezo sa a gen ladan doktè, lopital, laboratwa ak lòt founisè ki gen yon kontra avèk plan sante a oswa, nan kèk ka, yo anplwaye nan plan sante a. Plan yo diferan pou konnen si wi ou non ou pral gen pwoteksyon pou sèvis swen sante ki soti nan founisè ki pa nan rezo yo.
Si ou wè yon doktè deyò-nan-rezo oswa jwenn tès san ou fè nan yon laboratwa soti-nan-rezo, gen kèk plan sante pa pral peye. Ou pral kole peye bòdwo a tout antye pou swen an ou te resevwa soti-of-rezo. Eksepsyon sa a se swen dijans. Plan swen kontwole pral kouvri swen dijans ki te resevwa nan yon sal dijans ki pa nan rezo a toutotan plan sante a dakò ke swen an te vrèman nesesè e li te konstitye yon ijans (note ke founisè rezo a ka toujou bòdwo ou pou diferans ant sa yo chaje ak sa konpayi asirans ou peye).
Nan lòt plan yo, konpayi asirans lan ap peye pou swen ki pa nan rezo a. Sepandan, ou pral oblije peye yon pousantaj pi gwo nan pri a pase ou ta peye si ou ta resevwa menm swen an nan-rezo.
Kèlkeswa konsepsyon plan an, founisè ki pa nan rezo yo pa konekte avèk nenpòt kontra avèk konpayi asirans sante ou. Menm si asirans POS oswa PPO ou peye yon pòsyon nan depans la, founisè medikal la ka bòdwo ou pou diferans ki genyen ant chaj regilye yo ak sa ki asirans ou peye. Si yo fè, ou responsab pou peye li. Sa a rele bòdwo balans , epi li legal nan pifò eta pou swen soti-of-rezo, menm nan sitiyasyon ijans.
Pri-Pataje
Pataje frè a enplike nan peye yon pòsyon nan depans swen sante pwòp ou-ou pataje pri a nan swen sante ou a ak konpayi asirans sante ou. Dediktib , kopeman , ak ko-asirans se tout kalite pri-pataje.
Sante plan yo diferan nan ki kalite ak konbyen lajan pou pataje yo mande yo. Anjeneral, plan sante plis restriktif rekonpanse ou avèk pi ba pri pou pataje kondisyon yo, pandan y ap plan pi plis san presipitasyon mande pou ou ranmase yon pi gwo pati nan bòdwo a nan dediksyon ki pi wo, coinsurance, oswa kopeman.
Men, sa a ki te chanje kòm tan ale pa. Nan 80s yo ak 90s, li te komen wè HMO ki pa gen okenn franchiz nan tout. Jodi a, HMO plan ak $ 1,000 + dediktib yo komen (nan mache endividyèl la, HMO yo te vin plan yo dominant nan anpil zòn, epi yo souvan ofri ak dediktib $ 5,000 oswa plis).
Nan plan ki peye yon pòsyon nan depans ou yo, lè ou wè soti-of-rezo founisè, chaj soti-of-pòch ou anjeneral dwe byen yon ti jan pi wo (anjeneral doub) pase yo ta dwe si ou te wè doktè nan-rezo. Se konsa, pou egzanp, si plan ou an gen yon franchiz $ 1,000, li ta ka gen yon $ 2,000 franchiz pou swen deyò-of-rezo.
Limit anwo a sou sa ou pral oblije peye nan soti-of-pòch depans (ki gen ladan coinsurance) ap gen anpil chans pou konsiderableman pi wo lè ou ale deyò rezo plan ou a. Li enpòtan tou reyalize ke gen kèk plan PPO ak POS te chanje nan yon bouchon san limit sou soti-of-pòch depans yo lè manm yo chèche soti-of-rezo swen. Sa ka fini trè chè pou konsomatè ki pa konnen ke bouchon plan an sou depans pòch yo (jan ACA egzije sa) aplike sèlman nan rezo founisè plan an.
Dosye Reklamasyon
Si ou jwenn swen soti-of-rezo, w ap anjeneral responsab pou ranpli dokiman an reklamasyon ak konpayi asirans ou an. Si ou rete nan rezo a, doktè ou, lopital, laboratwa, oswa lòt founisè pral ranpli reklamasyon ki nesesè yo.
Nan plan ki pa kouvri swen nan rezo a, anjeneral, pa gen okenn rezon pou pote yon reklamasyon sòf si ou te resevwa swen dijans nan rezo depi konpayi asirans ou an pap ranbouse ou pou depans yo.
Li toujou enpòtan pou kenbe tras nan sa ou te peye, sepandan, jan ou ka kapab dedwi depans medikal ou sou fòm taks ou (si yo gen plis pase 7.5 pousan nan revni ou; sa a ap ogmante nan yon papòt 10 pousan kòm nan 2019 ). Oswa, si ou gen yon HSA , ou ka ranbouse tèt ou (nan moman an oswa sèvis, oswa nenpòt ki lè nan lavni an) ak lajan anvan taks nan HSA ou, an konsideran ou pa dedwi depans medikal ou sou fòm taks ou (ou ka pa tou de, sa ta dwe double-tranpe).
Ki jan doktè ou resevwa peye
Konprann kouman doktè w la peye ka alèt ou nan sitiyasyon kote plis sèvis yo rekòmande ke yo nesesè, oswa sitiyasyon kote ou ka bezwen pouse pou plis swen ke yo ofri.
Nan yon HMO, doktè a se jeneralman swa yon anplwaye nan HMO la oswa se peye pa yon metòd ki rele kapasite . Kapitasyon vle di doktè a bay yon sèten kantite lajan chak mwa pou chak manm HMO yo se li ki oblije pran swen. Doktè a vin menm kantite lajan pou chak manm si wi ou non manm sa a egzije sèvis ke mwa sa a oswa ou pa.
Malgre ke sistèm peman kapital dekouraje tès ak tretman ki pa nesesè, pwoblèm nan ak kapitasyon se ke gen nan pa anpil ankourajman bay lòd ki nesesè moun, swa. An reyalite, pratik ki pi pwofitab ta gen anpil pasyan men li pa bay sèvis pou nenpòt nan yo.
Finalman, ankourajman pou bay swen ki nesesè nan yon HMO se yon dezi onèt bay bon swen pou pasyan, yon diminisyon nan depans alontèm pa kenbe manm HMO an sante, bon jan kalite piblik ak kliyan-satisfaksyon classement, ak menas la nan yon pwosè malpractice.
Nan EPO ak PPOs, doktè yo tipikman peye chak fwa yo bay yon sèvis. Pasyan yo plis yo wè yon jou, plis lajan yo fè. Anplis de sa, bagay yo pi plis ke yon doktè fè pandan chak vizit, oswa plis konplèks medikal desizyon an fè yon vizit mande, plis la doktè a peye pou vizit sa a. Sa a ki kalite aranjman peman se ke yo rekonèt kòm frè-pou-sèvis.
Enkonvenyans nan yon aranjman peman frè-pou-sèvis se ke li bay yon ankourajman finansye pou doktè a bay plis swen pase ka nesesè. Plis swivi vizit ou mande yo, plis lajan doktè a fè. Epitou, depi doktè a peye plis pou vizit konplèks, li pa sipriz ke pasyan yo gen anpil tès san, radyografi, ak yon lis long nan pwoblèm kwonik.
Paske moun ka jwenn plis swen pase sa nesesè, aranjman pou peman frè-pou-sèvis mennen nan ogmante depans swen sante ak prim asirans sante ki pi wo yo .
Medicare ak Medicaid
Yon estimasyon 36.7 pousan nan popilasyon ameriken an enskri nan swa Medicaid oswa Medicare. Sa yo se plan sante sante gouvènman an. Tradisyonèlman, gouvènman an (federal pou Medicare; federal ak eta pou Medicaid) senpleman peye founisè swen sante dirèkteman lè enskri yo te resevwa swen.
Men nan dènye deseni yo, te gen yon switch nan direksyon swen jere nan Medicaid ak Medicare. Depi 2014, plis pase twa ka nan enskripsyon Medicaid te nan plan Medicaid jere swen (kontra eta a avèk youn oswa plis plan sante; enroles ta ka resevwa yon kat ID Blue Shield Blue Shield, kòm opoze a yon kat ID nan eta a Pwogram Medicaid). Nan 2017, yon tyè nan enskri Medicare yo te nan plan swen jere (Medicare Advantage).
Ki pi bon?
Sa depann de ki jan konfòtab ou yo ak restriksyon ak konbyen ou vle peye. Plis nan yon plan sante limite libète ou nan chwa, pou egzanp, pa pou peye pou swen ki pa nan rezo oswa pa mande pou ou gen yon rekòmandasyon nan men doktè ou anvan ou wè yon espesyalis, mwens li pral jeneralman koute nan prim ak nan pri-pataje. Libète an plis nan chwa plan an pèmèt, plis la ou gen plis chans pou peye pou sa libète.
Travay ou se jwenn balans lan ou pi konfòtab ak. Si ou vle kenbe depans ou ba epi pa lide restriksyon yo nan rete nan-rezo epi ki gen jwenn pèmisyon soti nan PCP ou yo wè yon espesyalis, Lè sa a, petèt yon HMO se pou ou. Si ou vle kenbe depans ki ba, men li irks ou gen yo ka resevwa yon rekòmandasyon pou yon espesyalis, konsidere yon EPO.
Si ou pa lide peye plis, tou de nan prim mansyèl ak pri-pataje, yon PPO pral ba ou tou de fleksibilite a ale deyò-nan-rezo ak yo wè espesyalis san yo pa yon rekòmandasyon. Men, PPOs vini ak travay la siplemantè ki gen jwenn pre-otorizasyon soti nan konpayi asirans lan pou sèvis chè, epi yo gen tandans yo dwe opsyon ki pi chè.
Si w ap achte pwoteksyon pwòp ou a (kòm opoze a jwenn li nan men patwon ou), ou ka pa gen okenn opsyon PPO, kòm plan endividyèl mache de pli zan pli chanje modèl la HMO. Epi si w ap resevwa pwoteksyon nan anplwayè ou, sijè ki abòde lan opsyon plan ou an jeneral depann sou gwosè a nan patwon ou. Anplwayè pi gwo yo gen tandans ofri plis opsyon plan, tandiske yon ti anplwayè ka jis gen yon plan sèl ki disponib pou anplwaye yo aksepte oswa refize.
Yon Pawòl nan
Pwatikman tout plan asirans sante modèn yo planifye swen plan, men gen varyasyon konsiderab an tèm de gwosè a nan rezo a founisè ak kondisyon ki plan yo gen pou itilizasyon manm.
Liy anba la: pa gen kalite pafè sante plan. Chak yon sèl se jis yon pwen balans diferan ant benefis vs restriksyon ak ant depans yon anpil vs depans mwens. Konprann diferans ki genyen ant PPO, EPO, HMO, ak POS se premye etap la nan direksyon pou deside kouman pou chwazi plan asirans sante ki pral travay pi byen pou ou ak fanmi ou.
> Sous:
> Kongrè.gov. HR1 - Yon Lwa pou bay rekonsilyasyon dapre tit II ak V rezolisyon konkouran sou bidjè a pou ane fiskal 2018 >. Adopte 12/22/2017.
> Gaba, Charles. Siyal ACA, Asirans Swen Kouvèti pou tout Popilasyon Etazini nan yon tablo. Mas 2016.
> HealthCare.gov, Plan Asirans Sante ak Kalite Rezo: HMO, PPOs, ak Plis.
> Kaiser Family Foundation, dokiman Pwen Enpòtan Medicare Advantage 2017: Anrejistreman Market Update. Jen 2017.
> Fondasyon Kaiser Family, Enrollment Total Managed Medicaid, 2014.