Ede pou lè pa gen okenn founisè ki tou pre oswa ki kalifye nan-rezo
Yon eksepsyon lakòz rezo se yon konpayi asirans sante zouti itilize pou konpanse pou twou vid ki genyen nan rezo yo nan founisè swen sante kontrakte. Lè konpayi asirans sante ou an bay ou yon eksepsyon ki genyen nan rezo a, ke yo rekonèt tou kòm yon eksepsyon nan klinik, li pèmèt ou jwenn swen sante nan men yon founisè ki pa nan rezo a pandan w ap peye frè ki pi ba nan rezo yo.
Ki sa ki yon eksepsyon Gap Rezo Èske
San yo pa yon eksepsyon lakun rezo, lè ou wè yon founisè soti-of-rezo, ou pral peye plis pase ou ta peye si ou te itilize yon founisè nan-rezo. Si ou gen yon HMO oswa yon EPO , plan sante ou pap peye yon sèl santim nan depans pou swen soti-of-rezo ou sof si ou jwenn yon eksepsyon diferans rezo. Si ou gen yon plan PPO oswa POS, plan sante ou ap ede ou peye pou swen ou jwenn deyò-nan-rezo. Sepandan, franchiz ou, coinsurance, ak kopeman pral siyifikativman pi gwo lè ou itilize yon founisè soti-of-rezo pase lè ou itilize yon founisè nan-rezo.
Demann yon eksepsyon ki genyen nan rezo nan men konpayi asirans sante ou an, se fòmèlman mande konpayi asirans lan pou kouvri swen ou jwenn nan yon founisè ki pa nan rezo a nan pousantaj rezo a . Si konpayi asirans ou an akòde eksepsyon nan espas rezo, ou pral peye franchiz ki pi ba nan-rezo, copay, oswa ko-asirans pou swen an patikilye soti-of-rezo.
Poukisa yon Eksepsyon Gap Rezo ka ede
Premyèman, ou dwe konnen ke plan sante ou a pa pral vle sibvansyon yon eksepsyon diferans echèk. Li nan travay siplemantè pou yo, epi li ta ka fini yo te chè pou yo kòm byen. Sepandan, si plan sante a pa gen yon founisè nan-rezo ki nan zòn ou an oswa si founisè sa a pa kapab bay sèvis swen medikal ke ou bezwen, li pa jis fè ou peye pi wo pataje pataje jis paske plan sante pa gen yon rezo founisè ase gaya.
Se konsa, konpayi asirans yo ka bay yon eksepsyon pou ekstèn rezo pou pèmèt ou jwenn swen ou bezwen nan yon founisè soti-of-rezo san yo pa peye plis pase ou ta dwe oblije peye.
Rezon ki fè ou ka jwenn yon Exception Gap Rezo
Ou se fasil yo dwe akòde yon eksepsyon diferans echèk sof si sa ki annapre yo se verite:
- Swen w ap mande a se yon benefis ki kouvri epi li nesesè medikal .
- Pa gen okenn founisè nan-rezo ki kapab bay sèvis la ou bezwen nan yon distans rezonab. Chak plan sante defini pou tèt li ki yon distans ki rezonab. Nan kèk plan sante, li ka 50 mil. Nan lòt moun, li ta ka yon pi gwo oswa pi piti distans.
Si sitiyasyon ou adapte egzijans ki anwo yo epi ou te jwenn yon founisè ki soti nan rezo ki satisfè tout bezwen ou yo, ou ka soumèt yon demann nan konpayi asirans sante ou pou yon eksepsyon ki genyen nan rezo a. Nan kèk ka, founisè a soti nan rezo a ka vle fè sa pou ou; nan lòt ka, ou pral oblije fè li tèt ou.
Ou ta dwe mande pou eksepsyon nan espas rezo anvan ou resevwa swen an . Si ou rete tann jiskaske ou te resevwa swen an, plan sante ou ap travay reklamasyon an kòm soti-nan-rezo epi ou pral peye plis.
Yon eksepsyon Gap Rezo sèlman kouvri yon sèvis espesifik
Yon eksepsyon Gap rezo pa ba ou carte blanche pou wè yon founisè soti-of-rezo pou tou sa sèvis ou vle, nan nenpòt ki lè ou vle.
Olye de sa, lè yon konpayi asirans sibvansyon yon eksepsyon diferans echèk, eksepsyon an anjeneral sèlman kouvri yon sèvis espesifik ki ofri pa yon patikilye deyò-of-rezo founisè pandan yon ankadreman tan limite.
Ki sa ou ap bezwen pou Demann eksepsyon ou
Enfòmasyon ou pral bezwen nan men lè w ap mande yon eksepsyon pou espas rezo gen ladan:
- Kòd la CPT oswa HCPCS ki dekri sèvis swen sante oswa pwosedi ou bezwen.
- Kòd la ICD-10 ki dekri dyagnostik ou a.
- Founisè kontak rezo founisè a.
- Yon seri dat pandan ke ou espere resevwa sèvis la mande yo. Pou egzanp, soti nan, 1 fevriye 2018, nan 31 jiyè 2018.
- Non yo nan nenpòt founisè nan-rezo nan menm spesyalite a nan zòn jeyografik ou ansanm ak yon eksplikasyon sou rezon ki fè ke patikilye nan-rezo founisè pa kapab fè sèvis la.
Pou asire ke eksepsyon nan espas rezo gen ladan sèvis yo ou bezwen, jwenn kòd yo CPT, kòd HCPCS, ak ICD-10 kòd soti nan founisè soti-of-rezo ou. Si sa difisil paske ou pa gen yon randevou avèk doktè sa a ankò, doktè ki te refere w la ka kapab ba ou kòd medikal nesesè yo .
Eksplike Poukisa Founisè In-Network ou a pa pral koupe li
Si gen nenpòt ki founisè nan-rezo nan menm spesyalite a kòm founisè a soti-of-rezo w ap mande yon eksepsyon gap rezo pou, ou pral bezwen eksplike konpayi asirans sante ou poukisa ou pa ka sèvi ak nan-rezo a founisè.
Isit la nan yon egzanp. An n di ou bezwen operasyon zòrèy epi yo mande pou yon eksepsyon gap rezo a kouvri yon otolaryngologist soti-of-rezo fè operasyon an. Sepandan, gen yon otolaryngologist nan-rezo nan zòn jeyografik ou. Otolaryngologist nan-rezo a se granmoun aje, gen yon tranbleman men, e konsa pa fè operasyon. Si ou pa proactive nan eksplike nan plan sante ou poukisa otolaryngologist nan-rezo a pa ka bay sèvis ou bezwen, demann ou an gen anpil chans yo dwe refize .
Kisa pou w fè si demann ou an refize
Pa bay moute menm si demann ou an refize. Rele konpayi asirans sante ou pou w chèche konnen poukisa. Pafwa, demann yo refize pou yon rezon senp tankou:
- Konpayi asirans lan pa t 'kapab kontakte biwo founisè ki soti nan rezo a.
- Konpayi asirans lan panse ke gen nan-rezo founisè ki kapab bay sèvis la menm.
- Konpayi asirans lan pa gen adrès kòrèk ou e konsa panse ou ap viv pi pre founisè nan-rezo ke ou fè.
Tout sa yo erè ka otorize yo. Yon fwa ou konprann poukisa demann lan te refize, ou ka swa fè apèl kont desizyon sa a oswa soumèt yon nouvo demann mak ki gen ladan lòt enfòmasyon pou ranfòse demann ou an.