Eksklizif Founisè Òganizasyon (EPO)
Eske ou te konsidere ki enskri nan yon plan sante EPO? Si se konsa, li enpòtan pou konprann egzakteman ki plan sa yo ye ak kijan yo travay, pou asire ke plan an pral satisfè bezwen ou.
E si ou deja gen asirans sante EPO? Konprann ins yo ak retraits nan ki jan travay EPO ou a ap ede ou itilize plan sante ou efektivman epi evite erè chè.
Ki sa ki se yon EPO (Òganizasyon Founisè eksklizif)?
Yon kalite asirans swen jere swen, EPO kanpe pou òganizasyon founisè san konte . Asirans sante EPO te resevwa non sa a paske ou oblije jwenn swen sante ou sèlman nan men founisè swen sante kontra EPO yo avèk, oswa EPO a pap peye pou swen an.
Menm jan ak kouzen yo, PPOs ak HMO, plan sante Sante yo gen règleman ki gen rapò ak lajan sou fason ou jwenn swen sante ou. Si ou pa swiv règleman EPO ou lè w ap resevwa sèvis swen sante, li p ap peye pou swen an.
Yon règleman plan sante Sante EPO a nan sant de teknik debaz de konsekans:
- Ki kote ak nan ki moun ou jwenn sèvis swen sante limite a bay founisè ak ki EPO la te negosye rabè.
- Sèvis swen sante yo limite nan bagay ki bezwen medikalman oswa ki fè depans swen medikal ou pi ba yo pandan lontan, tankou swen prevantif .
Ki jan EPO Sante Asirans Travay?
Ki sa ou bezwen konnen sou lè l sèvi avèk asirans sante ou EPT?
Asire ou ke li li politik asirans sante ou anpil atansyon. Rete nan-rezo ak ap resevwa pre-otorizasyon lè sa nesesè ta ka sove ou yon anpil lajan. Ann gade nan konsèp ki pi enpòtan yo konprann.
Pri-Pataje Kondisyon nan yon EPO yo ba
Pataje frè se yon pratik nan ki tou de ou menm ak konpayi asirans ou peye pou yon pòsyon nan sèvis ak anjeneral kenbe nan yon minimòm ak yon EPO.
Sa a gen ladan franchiz , kopeman , ak ko-asirans . An reyalite, gen kèk EPO ki pa egzije nenpòt franchiz oswa coinsurance nan tout, epi jis chaje yon ti kopeman nan moman sèvis la. Paske nan pri ki ba-pataje ak prim ki ba, yon EPO se youn nan chwa ki pi ékonomi asirans sante.
Ou dwe itilize founisè nan rezo a
Chak EPO gen yon lis founisè swen sante ki rele yon rezo founisè. Rezo sa a ofri tout kalite imajinab nan sèvis swen sante ki gen ladan doktè, espesyalis, famasi, lopital, laboratwa, enstalasyon x-ray, terapis lapawòl, oksijèn kay, ak plis ankò.
Nan yon plan medikal EPO, ou ka jwenn sèvis swen sante sèlman nan founisè ki nan rezo yo . Si ou jwenn swen soti-of-rezo , EPO a pa pral peye pou li; ou pral kole peye bòdwo a tout antye tèt ou. Aksidan ap resevwa swen nan rezo a kapab yon erè trè chè lè ou gen yon EPO.
Se finalman responsablite ou konnen ki founisè yo nan-rezo ak EPO ou. Pou egzanp, ou pa ka asime ke jis paske yon laboratwa se desann sal la nan biwo doktè EPO ou a, li se nan-rezo ak EPO ou. Ou dwe tcheke. Menm jan tou, pa sipoze ke etablisman an D ki te fè mamogram ou ane pase a toujou nan-rezo ak EPO ou ane sa a.
Founisè rezo chanje. Si ou fè sipozisyon sa a epi ou pa mal, ou pral oblije peye bòdwo a mamogram tout tèt ou.
Gen twa eksepsyon nan kondisyon ki nan rezo a:
- Si EPO a pa gen yon founisè nan-rezo pou sèvis la espesyalite ou bezwen. Si sa rive ou, pratike swen espesyalite a soti-of-rezo ak EPO la. Kenbe EPO ou a nan bouk la.
- Si ou nan mitan yon kou konplèks nan tretman espesyalite lè ou vin yon manm EPO, ak espesyalis ou a pa fè pati nan EPO la. EPO ou ap deside si wi ou non ou ka fini kou a nan tretman ak doktè ou ye kounye a sou yon baz ka-pa-ka.
- Pou ijans vre. Si ou gen yon konjesyon serebral, atak kè, oswa yon lòt ijans vre ou ta dwe ale nan sal ijans ki pi pre a si wi ou non li nan nan rezo ak EPO ou. Pifò EPO yo pral kouvri pri a nan swen dijans yo te resevwa nan etablisman an ki pi pre out-of-rezo tankou si li te nan-rezo swen. Si ou bezwen admèt yo nan lopital la nan ER a, sepandan, EPO ou ka mande ER-soti nan rezo a transfere ou nan yon lopital nan-rezo pou admisyon.
Ou pa oblije gen yon Doktè Swen Primè
Plan medikal EPO ou a pa egzije ou gen yon doktè swen primè (PCP) , byenke w ap resevwa yon PCP se toujou yon bon lide.
Ou pa bezwen gen yon rekòmandasyon pou wè yon espesyalis
Avèk yon EPO ou pa pral oblije jwenn yon rekòmandasyon anvan ou wè yon espesyalis. Sa fè li pi fasil yo wè yon espesyalis depi w ap pran desizyon an tèt ou, men ou bezwen dwe pran anpil prekosyon ke w ap wè sèlman espesyalis ki nan-rezo ak EPO ou. Yon avantaj pou gen yon PCP se ke yo yo souvan abitye avèk espesyalis nan kominote w la, epi pifò espesyalis gen enterè espesyal nan espesyalite yo, pou egzanp, kèk onkolojist jeneral ka gen yon enterè espesyal nan kansè nan tete Lè nou konsidere ke yon lòt ka gen yon enterè espesyal nan kansè nan poumon.
Ou pral oblije jwenn Pre-Otorizasyon pou sèvis chè
EPO ou yo pral mande pou ou jwenn pèmisyon pou kèk sèvis, espesyalman sa yo ki pi koute chè. Si yon sèvis patikilye egzije pou otorizasyon davans (otorizasyon davans) epi si ou pa jwenn li, EPO ou ka refize peye. Pifò nan tan sèvis sa yo ki mande pou otorizasyon yo se sèvis elektif e pa sèvis ijans, kidonk yon reta ti tan pa pral menase lavi.
Pre-otorizasyon ede EPO ou kenbe depans yo lè ou asire ke ou reyèlman bezwen sèvis ou jwenn yo. Nan plan tankou HMO ki mande pou ou gen yon doktè swen primè, PCP ou a responsab pou fè sèten ou reyèlman bezwen sèvis yo ou jwenn. Depi EPO ou pa mande pou ou gen yon PCP, li itilize pre-otorizasyon kòm yon mekanis pou rive nan menm objektif la: EPO a sèlman peye pou bagay ki vrèman medikalman nesesè.
Plan EPO yo diferan sou ki kalite sèvis yo dwe pre-otorize. Pifò mande pou pre-otorizasyon pou bagay sa yo tankou MRI ak CT analiz, dwòg preskripsyon chè, operasyon, entène lopital, ak ekipman medikal tankou oksijèn lakay yo. Rezime EPO ou a nan Benefis ak Kouvèti yo ta dwe di ou plis sou egzijans pre-otorizasyon an, men ou ta dwe atann ke nenpòt sèvis chè ap bezwen yo dwe pre-otorize.
Malgre ke doktè ou a ka fè volontè pou jwenn otorizasyon davans pou ou, li finalman responsablite ou pou asire ke ou jwenn yon sèvis pre-otorize anvan ou resevwa swen sante a. Si ou pa fè sa, EPO ou a gen dwa pou refize peye pou swen an, menm si swen an te medikalman nesesè epi ou te resevwa li nan yon founisè nan-rezo.
Pre-otorizasyon pran tan. Okazyonèlman, ou pral gen otorizasyon an anvan ou menm kite biwo doktè a. Anjeneral, li pran kèk jou. Nan ka move, oswa si gen yon pwoblèm ak otorizasyon an, li ka menm pran semèn. Tcheke konsèy nou yo sou kòman yo ka resevwa yon demann otorizasyon anvan apwouve .
Ou pa oblije ranpli reklamasyon yo
Ou pa bezwen konplike ak bòdwo ak reklamasyon fòm lè ou gen asirans sante EPO depi tout swen ou bay nan-rezo. Founisè swen medikal nan-rezo ou an bòdwo plan sante EPO ou dirèkteman pou swen ou resevwa yo. Ou pral jis responsab pou peye franchiz ou, kopeman, ak ko-asirans.
Liy anba sou Asirans Sante EPO
EPO gen kèk karakteristik komen ak HMO ak kèk karakteristik ki komen ak PPOs. Kòm sa yo, ou ta ka konsidere yon EPO yo dwe yon kwaze-kwaze ant yon HMO ak yon PPO. Anpil moun tankou fasilite pou yo te kapab pran yon randevou ak yon espesyalis san yo pa konsilte yon doktè swen prensipal. An menm tan an, sa ka pafwa gen yon defi nan ke ou limite a sèten espesyalis nan rezo w lan. Èske w gen yon EPO tou mande pou ou patisipe aktivman nan planifikasyon sèvis chè oswa pwosedi, epi kite ou prensipalman responsab pou ranpli nenpòt otorizasyon anvan yo mande yo. An jeneral, konbinezon primasyon ki ba li yo ak anpil pri-pataje fè EPO yon bon chwa pou anpil moun. Si ou jwenn li lide-boggling jan ou konpare plan diferan, tcheke deyò konparezon nou an HMO, PPOs, EPO. ak plan POS .
> Sous:
> Healthcare.gov. Eksklizif Founisè Òganizasyon (EPO) Plan. https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/