Lè Asirans Sante refize kouvri yon vizit ER
Si ou te jis koupe dwèt ou nan yon tab wè, li trè klè ke sal dijans la ta dwe kanpe pwochen ou. Men se pa tout ijans yo byen ki klè-koupe.
Chanm ijans yo se kote ki pi chè pou yo resevwa tretman medikal, kidonk pou sitiyasyon ijans, konpayi asirans yo vle manm yo itilize lòt avni ki pa chè, tankou sant swen ijan oswa yon biwo founisè swen primè.
Lè pasyan itilize enstalasyon ki pa ER yo, li mwens koute chè pou konpayi asirans la, epi ki tradui nan pi ba swen sante jeneral-pri ak prim asirans-pou tout moun. Men, nan ka yon sitiyasyon lavi-oswa ki menase men, yon sal dijans ap gen chans pou se plas la sèlman ki byen ekipe okipe sèten sitiyasyon.
Ak enjudite a se ke pifò moun yo pa resevwa fòmasyon nan medikaman ijans, kidonk si nan dout sou gravite a nan yon sitiyasyon medikal, erring sou bò a nan prekosyon (sètadi, ale nan sal dijans la) jeneralman sanble tankou solisyon an ki pi pridan.
Anthem Kreye konfli avèk nouvo Règ ER
Pou pati ki pi, konpayi asirans yo peye pou vwayaj sa yo nan sal dijans la. Men, imhem te lakòz konfli ak règleman nouvo nan Georgia, Indiana, Missouri, ak Kentucky (efikas 1 jiyè 2017), ki chanjman pri a nan ER vizit nan pasyan an si yon revizyon nan reklamasyon an detèmine ke sitiyasyon an pa te yon ijans apre tout.
Yon pasyan défilé pa Vox te ale nan sal dijans nan Kentucky ak doulè nan vant nan vant ak lafyèv. Manman an, yon enfimyè ansyen, te konseye l pou l ale nan sal dijans la, jan sentòm li yo te asosye avèk apendisit , ki konsidere kòm yon ijans medikal. Men, li te tounen soti ke li te gen spor nan ovè olye, yon bagay ki te sèlman pinpointed apre swen medikal yo te bay nan ER la.
Anthem te voye yon bòdwo pou plis pase $ 12,000, li te di ke reklamasyon li te refize paske li te itilize sal dijans pou swen ijans. Pasyan an fè apèl, li te note ke li pa te gen okenn fason pou konnen ke doulè li pa te yon ijans jiskaske doktè ER yo dyagnostike li. Evantyèlman, apre dezyèm apèl li (ak apre pasyan an te diskite istwa li ak Vox), antye peye bòdwo a.
ER Bòdwo yo souvan lakòz tèt fè mal
Nouvo règleman imen yo gen anpil chans ki afekte anpil lòt pasyan nan kat eta sa yo. Men, sipriz bòdwo medikal deklannche pa yon vwayaj nan ER yo pa nouvo.
Gen kèk eta ki gen règleman ki sanble pou anwole Medicaid, ak pi wo copay pou itilizasyon ijans nan sal dijans la (byenke nan kenbe règleman Medicaid, copay yo toujou nominal lè yo konpare ak pri swen swen yo bay nan ER la).
Ak moun ki inadvèrtans jwenn tèt yo nan yon ER ki nan deyò nan rezo plan asirans lan nan ka fini ak bòdwo sibstansyèl medikal, malgre lefèt ke ACA a egzije plan sante ki pa granpapa yo kouvri soti-of-rezo swen ijan kòm si li nan nan- rezo.
Reklamasyon sa yo depi lontan te sijè a envestigasyon, ak konpayi asirans yo double-tcheke asire swen an te aktyèlman yon ijans anvan peye bòdwo yo soti-of-rezo ER.
E menm si konpayi asirans la peye reklamasyon an tankou si li te nan-rezo a, ER-soti nan rezo a pa oblije aksepte peman konpayi asirans la kòm peman an plen, depi ER a pa gen okenn kontra ak konpayi asirans lan, e yo ka balans bòdwo pasyan an pou pòsyon nan bòdwo a kite apre konpayi asirans lan ap peye. Si li te yon etablisman nan-rezo a, ER a ta dwe ekri sou yon pòsyon nan bòdwo a, dapre kondisyon ki nan kontra a ak konpayi asirans lan. Men, pa gen okenn egzijans sa yo pou out-of-rezo enstalasyon yo.
Nati swen nan dijans fè li difisil pou pasyan yo vole nan asirans asirans ki ta otreman san patipri dwat.
Nan sitiyasyon ki pa ijans yo, moun yo konn rele konpayi asirans yo pou yo mande sou otorizasyon davans oswa pou yo tcheke avèk yon doktè swen medikal oswa enfimyè enfimyè yo pou wè ki swen yo rekòmande. Men, nan yon ijans - oswa sa ki sanble yo dwe yon ijans, soti nan pèspektiv pasyan an-bagay sa yo ka neglije.
Ak pou pati ki pi, sa a se fason ke li sipoze yo dwe. Si mari oswa madanm ou gen yon konjesyon serebral, ou pa sipoze enkyete sou rele konpayi asirans ou-ou ta sipoze rele 911 oswa ale ER a pi vit posib.
Men, lè konsomatè tande istwa sou konpayi asirans yo refize bòdwo ER paske konpayi asirans lan pita jije sitiyasyon an yon ijans ki pa ijan, li nan konprann mangonmen. Pasyan an nan atik la Vox te note ke apre eksperyans nan li te gen ak bòdwo ER l 'ak reklamasyon an antye reklamasyon, nan lavni an li pral "ale nan swen prensipal, epi yo pral oblije fòse [li] nan yon anbilans ale nan sal dijans la. "
Konprann règleman ou-Anvan li se yon ijans
Plis ou konnen sou fason plan asirans sante ou ap travay, pi bon prepare ou pral pou sitiyasyon lè ou fini bezwen sèvi ak kouvèti asirans ou an. Se konsa, premye etap la se ak anpil atansyon li ak konprann politik ou. Moun yo gen tandans baton li nan yon tiwa epi bliye sou li jiskaske yo bezwen sèvi ak li, men pa gen tan pou sa nan yon sitiyasyon ijan. Se konsa, nan yon moman lè ou pa ap fè fas a yon bezwen iminan pou swen sante, chita ak politik ou ak asire w ke ou konprann:
- Franchiz ak depans pòch ou sou plan ou, ak nenpòt kopeman ki aplike pou vizit ER (note ke kèk règleman pral anile copay la si ou fini ke yo admèt yo nan lopital la via ER a, epi akizasyon yo ap aplike olye pou franchiz ou-sa yo se sòt de bagay sa yo ou pral vle konprann devan yo nan tan, kidonk rele konpayi asirans ou an epi poze kesyon si ou pa fin jan plan ou ap travay).
- Kit plan ou kouvri swen nan rezo a , epi si se konsa, si gen yon bouchon sou depans ou yo pou swen soti nan rezo a. Anplis de sa, si gen plis pase yon ER nan zòn ou an, ou pral vle detèmine ki sa yo nan rezo plan ou a ak ki pa yo, depi sa a pa sòt nan de bagay ou vle yo dwe mangonmen sou nan yon sitiyasyon ijan.
- Kit plan ou gen yon règ ki ta lakòz yon reklamasyon reklamasyon pou itilizasyon ijans ER la. Si se konsa, familyarize tèt ou ak definisyon asirans ou a nan ijans kont ki pa ijans. Si direktiv yo pa sanble klè, rele konpayi asirans ou a pou diskite sou sa avèk yo, pou ou ka konprann sa ki espere de ou an tèm de ki kalite etablisman ou ta dwe itilize nan divès sitiyasyon (antant ki dekri direktiv yo nan lèt yo te voye pou manm nan 2017, lè règleman nouvo yo nan Georgia, Indiana, Missouri, ak Kentucky te pran efè).
- Ki kondisyon konpayi asirans ou an an tèm de otorizasyon anvan pou pwosedi medikal ki vin apre ki soti nan yon vizit ER.
Ki sa ou ta dwe fè si ou jwenn yon Bill ER ki inèksan?
Si ou jwenn yon bòdwo pi gwo-pase-espere apre yon vizit nan ER a, rive jwenn soti nan konpayi asirans ou ak asire w ke ou konprann tout bagay sou bòdwo an. Èske li yon bòdwo balans nan yon ER-soti nan rezo? Oubyen èske se yon reklamasyon reklamasyon paske konpayi asirans ou a jije sitiyasyon ou yon ijans ki pa ijan? Ansyen an gen tandans yo dwe pi plis komen, men li la tou, malerezman, yon sitiyasyon kote pasyan an gen mwens nan chemen an nan REKOU.
Si ou te resevwa yon bòdwo balans nan yon ER-soti nan rezo (sètadi, konpayi asirans ou an te peye yon pati nan reklamasyon an, men ER a ap voye bòdwo ou pou rès la nan li, epi yo pa ekri nan nenpòt nan chaj yo paske yo pa gen yon kontra ak konpayi asirans ou), gen yon koup nan bagay ou pral vle fè:
- Tcheke avèk depatman asirans eta ou a pou wè si gen lwa pwoteksyon oswa règleman pwoteksyon nan eta ou ki adrese bòdwo balans nan sitiyasyon ijans yo. Pa gen okenn règleman federal ki anpeche bòdwo balans soti nan founisè soti-of-rezo, men gen kèk eta yo te adrese pwoblèm nan .
- Si pa gen anyen ke eta ou ka fè, rive jwenn soti nan rezo a soti-of-rezo dirèkteman ak wè si yo pral negosye avèk ou. Yo ka vle aksepte yon kantite lajan ki pi piti kòm peman an plen.
Si ou te resevwa yon avi ke reklamasyon ou te refize paske konpayi asirans ou an te detèmine ke sitiyasyon ou pa te yon ijans (epi ou kwè ke li te, tout bon, yon sitiyasyon ijan oswa omwen yon moun ki yon moun ki pridan ta konsidere li yon ijans), ou gen plis leeway an tèm de pwosesis apèl la:
- Si plan ou a pa granpapa, ACA a garanti ou dwa pou yon pwosesis apèl entèn, epi si konpayi asirans lan toujou refize reklamasyon ou an, ou gen aksè a yon revizyon ekstèn pa yon twazyèm pati endepandan (isit la se yon rezime sou fason apèl yo pwosesis travay).
- Ou ka kòmanse lè ou kòmanse pwosesis apèl entèn la ak konpayi asirans ou an, epi tou ou pa jwenn soti nan depatman asirans eta ou a pou wè si yo gen okenn konsèy pou ou.
- Kenbe tras de sa k ap pase pandan pwosesis apèl la, ki gen ladan non moun ou pale ak ak nenpòt kominikasyon ou resevwa nan men konpayi asirans ou an. Ou pral vle tou kenbe lopital la nan bouk la, menm jan yo ka bezwen soumèt enfòmasyon anplis nan konpayi asirans lan yo nan lòd yo demontre ke sitiyasyon ou jistifye yon vwayaj nan ER la.
- Si apèl entèn ak ekstèn yo san siksè, ou pral vle adrese sitiyasyon an ak lopital la. Yo ka vle redwi bòdwo yo oswa mete kanpe yon plan peman jere.
Kontwovèsyal Around Surprise ER Bòdwo yo
Nouvèl la nan nouvo direktiv ER nan Georgia, Indiana, Missouri, ak Kentucky te rankontre ak yon eskandal soti nan pasyan yo ak defansè konsomatè yo. Kolèj Ameriken nan Doktè Ijans pouse tounen ak yon videyo ki te kreye pou mete aksan sou defo yo nan yon sistèm ki esansyèlman travay pasyan yo ak konpreyansyon ki sa ki epi se pa yon ijans, lè kèk sitiyasyon tou senpleman pa ka evalye san yo pa kouri tès yo.
Anthem te di ke apwòch yo baze sou lang ki te deja nan kontra yo, e ke estanda a "prudent" te toujou te itilize men kounye a yo te fè respekte restriksyon (sa vle di, si yon "layperson pridan" ta konsidere li yon ijans, Lè sa a, li nan yon ijans). Men, byen klè, sa a se yon deplase kontwovèsyal. Pasyan, founisè medikal, ak konseye konsomatè yo enkyete ke pratik la ka gaye nan plis konpayi asirans, kite pasyan ki pa gen okenn san (nan yon tan trè inoportèn) sou si yo chache swen nan ER a, sa ki lakòz rezilta ki pi pòv sante. Men, imen, e petèt lòt konpayi asirans yo swiv, se konsantre sou reining nan pri a nan swen sante-yon travay ki nòmalman tout moun dakò ki nesesè, men kèk dakò sou kòman yo akonpli.
Ak byenke reklamasyon refi pou retroaktifman detèmine ki pa ijans itilize nan ER a ap génération konfizyon ak enkyetid, pwoblèm nan nan sipriz bòdwo medikal apre yon vizit ER te yon pwoblèm kontinyèl ki byen lwen pre nouvo politik imn an. Eta endividyèl yo te travay pou rezoud pwoblèm lan nan kèk ka, men li rete yon pwoblèm nan anpil zòn nan peyi a.
Malgre ke solisyon yo sanble evidan lè gade nan pèspektiv nan yon avoka pasyan oswa konsomatè, li nan defi jwenn tout moun ki gen enterè yo sou tablo. Pou moman sa a, konsomatè yo bezwen konprann tout sa yo kapab sou ki jan asirans yo ap travay ak ki dwa apèl yo si yo jwenn tèt yo ak yon bòdwo inatandi apre yon vizit nan ER la.
> Sous:
> Ameriken kolèj nan doktè ijans. Doktè ijans Ekspoze Règleman Swen dijans imin dijans ak nouvo videyo. 17 janvye, 2018.
> Sant pou sèvis Medicare ak Medicaid. Reklamasyon Entèn ak Apèl ak Apèsi sou Revizyon Ekstèn. Avril 12, 2017.
> National Association of Komisyonè Asirans, Map: Etazini ak Jurisdictions.
> Pollitz, Karen. Kaiser Fanmi Fondasyon. Bwè Medikal Sipriz. 17 Mas, 2016.