Ki sa ki anplwaye biwo medikal bezwen konnen
Konprann Basics plan asirans sante yo pèmèt anplwaye biwo medikal yo pou kominike avèk pasyan yo konsènan benefis asirans sante yo epi diskite sou detay kont pasyan yo ak reprezantan konpayi asirans yo.
Èske w gen yon konpreyansyon debaz sou chak kalite asirans ap minimize konplikasyon pou ranpli reklamasyon yo ak kolekte peman. Gen de kalite pi gwo plan asirans sante:
- Asirans endemandit
- Plan Swen Kontwole
Asirans endemandit
Plan asirans endemandit fè peman nan biwo medikal la ki baze sou modèl frè-pou-sèvis la. Nan yon frè-pou-sèvis, se biwo medikal la peye yon kantite lajan pou chak kalite oswa inite nan sèvis rann. Yon vizit biwo, tès laboratwa, radyografi, oswa lòt sèvis yo endividyèlman peye selon orè frè a. Metòd peman sa a pèmèt biwo medikal la resevwa ranbousman maksimòm pou chak Episode nan swen.
Pasyan ki gen yon plan endamnite peye pou sèvis ki soti nan pòch epi chache ranbousman pou sèvis ki kouvri nan men founisè plan asirans yo. Biwo medikal la sèlman vin patisipe pou sèvis ki mande anvan otorizasyon an .
Anplis de sa, endamnite plan:
- Manm pa fè pati nan yon rezo doktè
- Pa gen referans ki nesesè pou vizit espesyalis yo
- Peman yo fèt dapre chay nòmal, òdinè ak rezonab (UCR) pou sèvis ki kouvri.
Plan Swen Kontwole
Jere plan swen yo chèche jere depans swen medikal pou manm li yo pa kowòdone ak planifikasyon swen ak rezo a nan doktè, espesyalis, ak lopital. Genyen kat kalite plan swen jere:
- Òganizasyon Antretyen Sante (HMO)
- Founisè Founisè Prefere (PPOs)
- Eksklizif Founisè òganizasyon (EPO)
- Pwen-nan-sèvis (POS) Plan yo
Diferans ki genyen prensipal ant kalite plan swen jere sa yo ki nan lis anba a.
1. Òganizasyon Antretyen Sante (HMO)
Karakteristik la ki vle di soti pi plis nan ak plan HMO se metòd peman kapitasyon li yo. Pou peman pasyan, oswa peman kapitasyon, yo fiks, peman chak mwa resevwa pa biwo medikal la pou pasyan an. Kantite lajan sa a rete menm kèlkeswa kantite vizit pasyan an genyen oswa depans depans depans e menm lè yo pa resevwa swen nan tout. Lòt karakteristik yon HMO se:
- Limite nan founisè nan-rezo eksepte nan ijans
- Referans yo oblije wè yon espesyalis
- Otorizasyon davans ki nesesè pou sèten sèvis yo
- Manm pa gen okenn franchiz ak kopeman minim
2. Oganizasyon Founisè Prefere (PPOs)
PPOs yo sanble ak plan Indemnity nan plizyè fason. Tou de PPOs ak plan endamnite yo peye pa metòd la pou-sèvis. Nan yon frè-pou-sèvis, se biwo medikal la peye yon kantite lajan pou chak kalite oswa inite nan sèvis rann. Yon vizit biwo, tès laboratwa, radyografi, oswa lòt sèvis yo endividyèlman peye selon orè frè a. Metòd peman sa a pèmèt biwo medikal la resevwa ranbousman maksimòm pou chak Episode nan swen. Lòt karakteristik yon PPO yo se:
- Founisè nan-ak-soti nan rezo pèmèt, pasyan peye mwens lè nan-rezo founisè yo te itilize
- Pa gen referans oblije wè yon espesyalis
- Otorizasyon davans ki nesesè pou sèten sèvis yo
- Manm yo kapab responsab pou dediktib, kopi, ak ko-asirans
3. Òganizasyon Founisè Eksklizif (EPO)
EPO yo se menm jan an, men plis restriksyon pase PPOs.
- Limite nan founisè nan-rezo eksepte nan ijans
- Pa gen referans oblije wè yon espesyalis
- Otorizasyon davans ki nesesè pou sèten sèvis yo
- Manm yo kapab responsab pou dediktib, kopi, ak ko-asirans
4. Pwen-nan-sèvis (POS) Plan yo
POS plan yo se yon kwa ant plan PPO ak plan HMO. POS plan ofri sèvis nan sèvis rezo, sepandan, kèk nan yo ka limite, redwi oswa disponib.
- Founisè nan-ak-soti nan rezo pèmèt, pasyan peye mwens lè nan-rezo founisè yo te itilize
- Referans yo oblije wè yon espesyalis
- Otorizasyon davans ki nesesè pou sèten sèvis yo
- Manm yo kapab responsab pou dediktib, kopi, ak ko-asirans