Konprann rezon ki genyen dedomajman pou reklamasyon Asirans Sante yo
Lè doktè ou rekòmande yon tès, medikaman oswa pwosedi ak asirans sante ou pap peye pou li, li ka pè. Si gen yon tès altène, medikaman, oswa pwosedi ki pral travay ak plan sante ou ap kouvri, Lè sa a, sitiyasyon sa a se jis yon nwuizans enèvan. Men, si tès la, medikaman, oswa pwosedi se sèl bagay ki pral travay, sitiyasyon an ka menase lavi.
Lè reklamasyon sa a oswa refi otorizasyon pre-ou rive nan ou, li komen yo dwe fache epi ou vle goumen refi a. Sepandan, anvan ou pase enèji ou nan batay sa a, premye asire w ke ou konnen egzakteman sa ki te pase ak poukisa plan sante ou pa pral peye.
Pandan w ap envestige kòz la pou reklamasyon an refi oswa refi pou demann otorizasyon ou an, ou pral jwenn bonjan insight nan estanda tretman pou pwoblèm medikal patikilye ou, epitou kijan konpayi asirans sante ou "panse". yon vanyan ki pi konpetan si yon batay ak konpayi asirans sante ou vin nesesè.
Rezon ki fè Asirans Sante ou pap peye pou swen ou Doktè a di ou bezwen
1. Sa ou bezwen se pa yon benefis ki kouvri nan plan sante ou.
Lè plan sante ou refize reklamasyon ou oswa refize demann otorizasyon davans ou pou rezon sa a, li di ke politik ou pa kouvri tès, tretman oswa dwòg kèlkeswa sikonstans yo.
Konpayi asirans ou ta dwe konnen egzakteman ki benefis politik ou bay epi ki pa kouvri, men pafwa konpayi asirans ou an pa mal . Tcheke politik ou ak anpil atansyon. Si asirans sante ou se nan travay ou, tcheke avèk biwo benefis anplwaye ou yo wè si ou aktyèlman gen kouvèti asirans pou sèvis la asirans sante ou di pa kouvri.
Nan peyi Etazini, ti gwoup ak plan sante endividyèl kounye a gen pou kouvri benefis sante esansyèl yo, men gwo gwoup anplwayè ki baze sou plan yo ak plan granpapa yo pa oblije bay pwoteksyon sa a menm.
Si ou santi w ke ou te refize benefis ki genyen nan pwoteksyon politik ou di ou aktyèlman genyen, swiv pwosedi apèl la plan eskò plan sante ou. Epitou, angaje èd nan biwo benefis anplwaye ou si pwoteksyon ou se travay ki baze sou travay, oswa komisyonè asirans eta ou si asirans ou an pa travay ki baze sou.
2. Ou te resevwa swen nan yon founisè ki soti nan rezo a lè pwoteksyon sante ou limite pou founisè ki nan rezo yo.
Si ou gen yon HMO oswa EPO , ak eksepsyon trè kèk, pwoteksyon ou limite a founisè nan-rezo ke plan sante ou gen yon kontra avèk yo. Asirans sante ou pap peye si ou itilize yon founisè rezo deyò.
Si ou ap mande pou otorizasyon davans epi yo te demann otorizasyon pre-otorizasyon ou akòz founisè chwazi ou, ou ka tou senpleman re-soumèt demann lan lè l sèvi avèk yon founisè nan-rezo olye ke yon founisè soti-of-rezo.
Sepandan, si ou te deja pran swen an ak plan sante ou pa pral peye reklamasyon ou paske ou te soti-nan-rezo, ou pral gen yon batay pi difisil sou men ou.
Ou ka gen siksè si ou ka montre ke pa gen okenn nan-rezo founisè yo te kapab bay sèvis patikilye pou ou te ale deyò-nan-rezo. Ou ta ka gen siksè tou si ou ka montre ke li te yon ijans epi ou te ale nan founisè ki pi pre a ki kapab rann swen ou bezwen an.
3. Plan sante ou pa panse ke tès la, tretman oswa dwòg se medikalman nesesè.
Si reklamasyon ou oswa demann otorizasyon anvan ou resevwa yon refi nesesite medikal, li son tankou si asirans sante ou pap peye paske li panse ou pa reyèlman bezwen swen doktè ou te rekòmande. Sa a ta ka sa plan sante ou se aktyèlman di, men li pa ta ka.
Gen kèk rezon pou yon refi medikal nesesite ki pa reyèlman vle di plan sante ou panse swen an pa nesesè. Yo nan lòd yo konnen jis sa, egzakteman, refi medikal nesesite ou vle di, ou pral oblije fè kèk fouye. Bon nouvèl la se sa a fouye ka byen montre ou chemen an pou yo te resevwa demand anvan ou otorizasyon apwouve, oswa reklamasyon ou peye, si ou jis ajiste apwòch ou yon ti jan.
Aprann plis nan "Poukisa plan sante mwen di swen mwen bezwen yo pa nesesè?"
4. Plan sante ou pa rekonèt ou kòm benefisye manm, ak lòt melanje-ups.
Sa a ki kalite senaryo ki pi komen pase pi fò moun ta imajine. Nan sistèm swen sante konplèks jodi a, enfòmasyon sou kouvèti asirans ou an dwe koule kòrèkteman nan men patwon ou, koutye asirans, oswa echanj asirans sante nan plan sante ou. Si gen yon glitch oswa reta nenpòt kote sou wout la, li ka parèt tankou si ou pa gen asirans sante menm si ou aktyèlman fè.
Ansanm nan liy sa yo menm, li la komen pou konpayi asirans sante konfye nan yon konpayi jesyon medikal desizyon an ap fè si wi ou non ou tès, tretman, oswa dwòg yo pral kouvri. Nan ka sa a, enfòmasyon sou pwoteksyon ou dwe koule kòrèkteman nan plan sante ou nan kontraktè a jesyon medikal. Menm jan an tou, enfòmasyon sou sitiyasyon medikal ou dwe koule kòrèkteman nan biwo doktè ou a nan plan sante a oswa kontraktè jesyon medikal li yo. Nenpòt glitch nan koule nan enfòmasyon sa a ka lakòz yon reklamasyon reklamasyon oswa yon refi nan demann ou an pou otorizasyon davans.
Bon nouvèl la se ke sa yo refi reklamasyon oswa refi pre-otorizasyon ka relativman fasil yo ranvèse yon fwa ou konprann egzakteman ki sa pwoblèm nan se. Pou plis enfòmasyon, gade " Kijan Komik Mix-Ups Kòz yon Asirans Sante Reklamasyon Reklamasyon ."
5. Yo te rete nan lopital ou mal klase kòm obsèvasyon pasyan ki entène.
Si Medicare oswa plan sante ou refize pou peye pou rete yon lopital, rezon ki fè yo ka fè ak yon dezakò sou estati kòrèk la nan entène lopital ou olye ke yon dezakò sou si wi ou non ou reyèlman bezwen swen an. Lè yo mete pasyan yo nan lopital la, y ap plase yon sitiyasyon estati obsèvasyon oswa estati pasyan ki pagen yon seri konplèks règleman ak direktiv.
Li komen pou lopital la ak doktè admèt ou a kwè ou ta dwe admèt nan estati pasyan ki entène, pandan ke Medicare oswa plan sante ou panse ou ta dwe te entène lopital nan sitiyasyon obsèvasyon. Isit la nan trape an: si w ap admèt nan estati a mal, plan sante ou oswa Medicare ta ka refize pou peye pou admisyon an tout antye menm si konpayi asirans ou a dakò ke ou bezwen swen nan lopital la bay la. Li nan kalite tankou yon move teknik.
Aprann plis enfòmasyon sou obsèvasyon sa a kont pwoblèm estabilite nan " Lopital nan Estati Obsèvasyon? Ou pral peye plis . "
Lè ou ta dwe itilize yon avoka voye bòdwo medikal?