Kijan Obsèvasyon Gid Travay
Konpayi asirans sante, Medicare , ak lopital yo toujou kap chèche fason pou konsève pou lajan. Asiyen ou nan estati obsèvasyon lè l sèvi avèk gid obsèvasyon sove yo lajan, men ta ka fini pri ou plis.
Lè w ap mete nan lopital la, konnen si ou te admèt kòm yon pasyan ki entène oswa mete sou obsèvasyon estati enpòtan nan ou finansyèman.
Isit la nan rezon ki fè li enpòtan, ak sa yo dwe fè.
Ki sa ki pozisyon obsèvasyon?
Lè w ap mete lopital la, ou ap asiyen swa pasyan ki pa entène oswa estati obsèvasyon. Ou ap asiyen estati pou pasyan an si ou gen pwoblèm grav ki bezwen swen trè teknik, ki kalifye.
Ou oblije estati obsèvasyon si ou pa malad ase yo mande pou admisyon pasyan ki entène, men yo twò malad yo ka resevwa swen ou nan biwo doktè ou a. Oswa, ou ta ka asiyen nan estati obsèvasyon lè doktè yo pa fin sèten egzakteman ki jan malad ou ye. Yo ka obsève ou nan lopital la epi fè ou yon entène pou ou si ou vin pi malad, oswa kite ou ale lakay ou si ou jwenn pi bon.
Kouman pou mwen konnen si mwen te plase estati obsèvasyon oswa estabilite pou malad?
Depi pasyan obsèvasyon yo se yon kalite pasyan ekstèn, kèk lopital gen yon zòn obsèvasyon espesyal oswa zèl nan lopital la pou pasyan obsèvasyon yo. Men, anpil lopital mete pasyan obsèvasyon yo nan menm chanm yo kòm patipri yo.
Sa fè li difisil pou ou di si ou se yon pasyan ki entène oswa yon pasyan obsèvasyon. Ou pa ka asime ke, jis paske ou nan yon chanm lopital regilye, oswa nan yon kabann lopital olye ke sou yon gurney, ou se yon pasyan ki entène.
Ni ou ka asime depi ou te nan lopital la pou kèk jou ou se yon pasyan ki entène.
Malgre ke obsèvasyon fèt pou peryòd tan kout, li pa toujou travay konsa.
Sèl fason pou konnen se pou mande .
Kòman obsèvasyon mwen an oswa estati ki pasyan an?
Lopital ak doktè yo pa jis asiyen ou nan yon estati oswa yon lòt paske yo santi yo tankou li, paske yon estati sanble pi bon, oswa paske ou mande yo dwe asiyen nan yon estati patikilye. Olye de sa, gen gid nasyonal ki pibliye nan Manyèl Règleman Benefis Medicare pou detèmine kiyès ki asiyen nan estati pasyan ki entène, e ki asiyen nan sitiyasyon obsèvasyon.
Regleman sa yo se vag ankò konplèks epi yo ka chanje chak ane, kidonk pi lopital ak konpayi asirans sèvi ak yon sèvis ki pibliye kritè yo pou ede yo aplike direktiv yo nan chak pasyan. De nan sèvis ki pi popilè yo se kritè InterQual McKesson a ak Gid pou swen pou Milliman.
Gid sa yo ki entène ak obsèvasyon tipikman adrese de diferan kalite kritè. Kritè nan premye se gravite a nan maladi ou: ou malad ase yo bezwen admisyon pasyan ki entène?
Dezyèm kritè a se entansite sèvis ou bezwen yo: se tretman ou bezwen an ase oswa ase difisil ke yon lopital se sèl kote ou ka san danje resevwa tretman an?
Chak pwen kritè gen yon touye antye nan pwen evalyasyon trè espesifik ki ta ka gen ladan bagay sa yo tankou rezilta tès san , rezilta X-ray , rezilta egzamen fizik, ak ki kalite tretman ou te preskri.
Lè ou antre nan lopital la, manadjè dosye lopital la oswa enfimyè revizyon itilizasyon ap evalye ka w la, konpare rezilta doktè ou a, dyagnostik ou a, rezilta ki soti nan tès ou yo ak syans, ak tretman preskri ou a ak direktiv yo. Lè sa a, l ap itilize gid sa yo pou ede doktè a ba ou yon estati obsèvasyon, oswa kondisyon estabilite.
Poukisa yo ta dwe obsève estati obsèvasyon oswa sitiyasyon materyèl ki pa entène pou mwen?
Si ou se yon pasyan ki entène, men Medicare oswa konpayi asirans sante ou detèmine ke ou ta dwe yo te asiyen estati obsèvasyon, li ka refize pou peye pou rete tout lopital pasyan ki entène.
Ou pwobableman pa pral dekouvri sa a jiskaske lopital la te soumèt reklamasyon an epi li te refize pa konpayi yo asirans konpayi oswa menm mwa apre entène lopital ou.
An reyalite, Sant pou Medicare ak Medicaid Services kontra konpayi yo pou yo rechèch dosye pasyan medikal pasyan Medicare nan yon efò pou jwenn admisyon pasyan ki ta ka te okipe nan sitiyasyon obsèvasyon. Sa rive mwa oswa menm ane apre-reyalite-a. Lè sa a, Medicare pran tout lajan li peye lopital la pou admisyon an.
Lopital yo eseye swiv gid yo byen depi sa a se pi fasil la ak pi inivèsèl aksepte wout la jistifye poukisa yo te asiyen ou ke estati patikilye. Pou egzanp, si konpayi asirans sante ou oswa Medicare refize reklamasyon ou paske li detèmine ke ou ta dwe te nan estati obsèvasyon olye ke sitiyasyon pasyan ki entène, lopital la ap goumen ke refi pa montre ke ou te rankontre direktè InterQual oswa Milliman pou estati ou te asiyen . Si lopital la pa suiv direktiv yo, li riske refize reklamasyon yo.
Men, si ou ap asiyen nan estati obsèvasyon olye ke sitiyasyon pasyan ki entène, byenke li nan mwens chans konpayi asirans ou a pral refize reklamasyon tout ou, ou ta ka toujou pran yon frape finansye. Anjeneral, pataje ou nan pri pou sèvis pou pasyan ekstèn se pi gwo pase pataje ou nan pri pou admisyon entène yo.
Depi pasyan obsèvasyon yo se yon kalite ki pa pou pasyan ekstèn, bòdwo yo kouvri anba Medicare Pati B , oswa sèvis pou pasyan ekstèn yo nan règleman asirans medikal yo, olye ke anba Pati A Medicare oswa yon pati entène lopital nan politik asirans sante yo. Pwoteksyon pasyan ki pa entène yo ka gen pi gwo pousantaj coinsurance pase pwoteksyon pou pasyan ki entène (sa patikilyèman vre si ou sou Medicare, depi Pati B gen koinsirans ki pa gen okenn kap soti nan pòch sof si ou gen yon plan Medigap oswa Medicare Advantage ). Se konsa, ou ka fini peye yon pòsyon pi gwo nan bòdwo a pou sèvis obsèvasyon pase ou ta peye pou sèvis pasyan ki entène.
Si ou sou Medicare, estati obsèvasyon an ap fini tou depanse plis ou si ou bezwen ale nan yon kay retrèt pou reyabilitasyon apre ou rete lopital ou. Medicare anjeneral peye pou sèvis tankou terapi fizik nan yon mezon retrèt pou yon peryòd tan kout. Men, ou sèlman kalifye pou benefis sa a si w ap yon entène pou twa jou. Si ou nan estati obsèvasyon pandan twa jou, ou pa pral kalifye.
Sa vle di ou pral oblije peye bòdwo a tout antye pou kay la retrèt ak sèvis reyabilitasyon li yo tèt ou. Ou ka atann sa a bòdwo yo dwe plizyè mil dola.
De-minwi Règleman
Nan 2013, Sant pou Medicare ak Medicaid Services (CMS) te bay konsèy ki rele "règ la de-minwi" ki ede plis idantifye ki pasyan yo ta dwe admèt kòm pasyan ak kouvri anba Medicare Pati A (entène lopital) olye ke Pati B (pou pasyan ekstèn) ). Règ la deklare ke si doktè a admèt espere ke pasyan an ap bezwen yo dwe nan lopital la pou yon peryòd tan ki kouvri omwen de midnights, swen an ta ka billable anba Medicare Pati A.
Nan 2015, CMS mete ajou règ la de-minwi bay plis fleksibilite pou ka-pa-ka detèminasyon yo. Regleman yo nouvo toujou jeneralman rele pou yon rete lopital ki kouvri omwen de midnights anvan Medicare Pati A aplike, men yo menm tou yo kite kèk chanm wiggle pou diskresyon doktè. Si doktè a kwè ke tretman pasyan an manda admisyon pou pasyan an menm lè lopital la rete espere gen yon dire mwens pase de midnights, doktè a ka toujou patisipe admèt pasyan an kòm yon pasyan ki entène.
Èske mwen ta dwe goumen pou estati ki pasyan ki entène, oswa rezoud pou estati obsèvasyon?
Malgre ke li nan fwistre, li pa tèlman yon kesyon de rezoud pou estati obsèvasyon oswa goumen pou estati pasyan ki entène kòm li se yon kesyon de asire w ke ou se nan estati ki kòrèk la ak konprann sa sa vle di nan bidjè ou.
Mande pou ou mete tèt ou nan sitiyasyon pasyan an lè ou aktyèlman anfòm kritè yo pou estati obsèvasyon ta ka sanble tankou li ta ka sove ou lajan an si depans coinsurance ou yo pi wo pou swen pou pasyan ekstèn (sitiyasyon obsèvasyon), epi li definitivman avantaje yo dwe asiyen nan swen pou pasyan ki entène si ou sou Medicare epi ou pral bezwen swen apre sa nan yon etablisman retrèt kalifye. Men, sonje, konpayi asirans sante ou ta ka refize peye bòdwo lopital la si li detèmine ou te mal plase nan estati pasyan ki entène. Ni ou menm ni lopital la ap gen chans pou reyisi nan batay ki refize reklamasyon depi ou pa t 'anfòm direktiv yo pou estati pasyan ki entène.
Sa te di, li saj pou mande ki sa direktiv espesifik yo te itilize pou deside ke ou ta dwe nan estati obsèvasyon olye ke sitiyasyon pasyan ki entène. Ou ta ka mande tou ki kalite tretman, rezilta tès yo, oswa sentòm yo ta kalifye ou pou estati pasyan ki gen dyagnostik menm. Anplis de sa, konsidere mande pou pale ak yon moun nan biwo bòdwo a ki ka estime depans soti nan pòch ou si w ap nan obsèvasyon estati oswa yon pasyan ki entène.
Si ou twò malad pou fè sa ou menm, ou ka bay pèmisyon pou ou gen yon manm fanmi ou fè konfyans, yon zanmi oswa yon pasyan ki pasyan pou ou poze kesyon sa yo pou ou, epi suiv repons yo.
Sous:
Sant pou Sèvis Medicare ak Medicaid, Fèy Enfòmasyon: De-Midnight Rule, 10-30-2015.