Konsomatè yo te resevwa dè milya de dola nan rabè MLR
Lwa sou Swen Abòdab, ki adopte nan 2010, te fè chanjman rapid sou règleman ki aplike nan asirans sante. Youn nan chanjman sa yo se te yon règ gouvène pousantaj nan prim asirans konpayi yo gen depanse sou depans medikal enskri yo, kòm opoze a depans administratif yo.
Anvan ACA a, konpayi asirans yo te kapab etabli direktiv pwòp yo.
Komisyonè asirans eta ta revize jistis prim ki konpayi asirans pwopoze yo, byenke pwosesis revizyon an pa te toujou gaya. Men, si yon konpayi asirans te gen patikilyèman segondè depans administratif, pa t 'anpil nan chemen an nan REKOU pou regilatè yo oswa konsomatè yo.
Men, ACA a enpoze yon rapò pèt medikal (MLR), ki espesifye maksimòm pousantaj prim ki konpayi asirans yo ka depanse nan depans administratif yo. Nan mache a gwo gwoup, konpayi asirans yo dwe depanse omwen 85 pousan prim pou depans medikal ak amelyorasyon kalite swen sante . Nan mache endividyèl ak ti gwoup yo, papòt la se 80 pousan. Se konsa, konpayi asirans ka depanse nan pi fò 15 oswa 20 pousan reklamasyon revni sou depans administratif (depann de si wi ou non plan an vann nan mache a gwo gwoup, oswa nan mache a endividyèl ak ti gwoup), ak rès la nan dola yo prim ki konpayi asirans lan kolekte dwe pase sou reklamasyon medikal ak bagay ki amelyore kalite swen sante pasyan yo.
"Gwo gwoup" jeneralman refere a kontra asirans yo vann bay anplwayè ki gen plis pase 50 anplwaye yo. Men, nan Kalifòni, Kolorado, New York, ak Vermont, gwo gwoup plan yo vann anplwayè ki gen plis pase 100 anplwaye yo, menm jan ti gwoup mache nan eta sa yo gen ladan patwon ki gen jiska 100 anplwaye yo.
Ki sa ki te MLRs asirans lan anvan ACA a?
Règleman MLR ACA yo te antre an aplikasyon nan 2011. Anvan sa, prèske de tyè nan konpayi asirans yo te aktyèlman deja depanse majorite nan prim asosye yo sou reklamasyon medikal, men pa t 'gen yon mekanis nan plas pou adrese sa yo ki weren' t.
Epi li varye siyifikativman soti nan yon mache nan yon lòt. Dapre yon analiz Gouvènman Kontablite Gouvènman, 77 pousan gwo konpayi asirans yo ak 70 pousan ti konpayi asirans yo te deja satisfè nouvo direktiv MLR an 2010 (anvan yo antre an efè), men sèlman 43 pousan nan konpayi asirans mache yo te depanse 80 pousan nan revni prim sou depans medikal ane sa a. Ak selon done CMS, 45 pousan nan moun ki gen asirans mache endividyèl mache nan 2010 yo te kouvri pa plan ki te depanse omwen 25 pousan nan revni prim sou depans administratif.
Li enpòtan pou note isit la ke sèlman apeprè 7 pousan nan Ameriken yo gen pwoteksyon nan mache endividyèl la, tandiske 49 pousan gen pwoteksyon nan patwon patwone mache a, ki gen ladan anplwayè gwo ak ti.
Depans administratif yo te toujou pi ba lè konpayi asirans lan ka kouvri plis lavi ak chak acha plan.
Se poutèt sa kondisyon yo MLR yo se pi sevè pou konpayi asirans gwo pase pou ti gwoup ak moun konpayi asirans mache.
Kijan Règleman MLR yo aplike?
Règleman MLR ACA a aplike nan tout plan konplètman-asirans nan endividyèl, ti gwoup, ak gwo gwoup mache yo, ki gen ladan plan grann ak granpapa yo. Men, li pa aplike nan plan pwòp tèt ou-asirans (pi gwo patwon-an, plis chans yo se pwòp tèt ou-asire, olye ke kouvèti asirans pou anplwaye yo; 61 pousan nan tout travayè yo ak patwon-patwone garanti yo kouvri anba pwòp tèt ou-asirans plan).
Pa 31 jiyè chak ane, konpayi asirans yo rapòte CMS ak revni aplikab yo ak depans done ki soti nan ane anvan an.
Konpayi asirans yo konsidere yo satisfè kondisyon MLR yo si yo te depanse omwen 85 pousan prim gwo gwoup sou swen medikal ak amelyorasyon bon kalite, ak 80 pousan ti gwoup ak prim endividyèl sou swen medikal ak amelyorasyon bon kalite.
Assureurs ki pa satisfè objektif sa yo dwe voye rabè bay moun ki gen kontra yo, esansyèlman ranbouse yo pou sa ki montan pou prim ki te twò wo. Kondisyon MLR yo te anvigè an 2011, epi premye chèk ranbousman yo te voye nan 2012. Depi 2014, montan ranbousman yo te baze sou yon MLR mwayèn twa ane asirans lan, olye ke MLR anvan ane a.
HHS ka enpoze penalite monetè sou konpayi asirans ki pa rapòte done MLR, oswa ki pa respekte règleman yo.
Ki moun ki resevwa rabè?
Nan 2017, apeprè 3.9 milyon moun te resevwa MLR ranbousman, swa dirèkteman nan konpayi asirans yo, oswa yo te pase nan men anplwayè yo. Sa a sèlman sou 1.2 pousan nan popilasyon an US, se konsa pi fò moun yo pa ap resevwa MLR ranbourseman. Natirèlman, règleman MLR ACA a aplike sèlman nan plan konplètman-asirans-patwone ak plan endividyèl mache yo. Yo pa aplike nan plan gwoup endepandan, oswa Medicare ak Medicaid, ki kouvri yon gwo moso nan popilasyon an (men gen règleman MLR separe pou plan Medicare Advantage ak Pati D, epitou pou plan swen swen medicaid ).
Menm menm nan mitan plan sante ki sijè règleman MLR ACA a, pi fò yo an konfòmite epi yo pa oblije voye chèk ranbousman. Ak konfòmite amelyore sou tan. 95 pousan nan moun ki gen pwoteksyon sante endividyèl mache yo te kouvri pa plan ki te rankontre kondisyon yo MLR nan 2016 (kòm opoze a jis 62 pousan nan manm nan 2011). Nan mache a gwo gwoup, 96 pousan nan enskri yo nan plan ki te rankontre règleman yo MLR nan 2016, ak nan mache a ti gwoup, 90 pousan nan enskri yo te kouvri pa plan MLR-konfòme nan 2016.
Rabè MLR yo baze sou blòk tout konpayi asirans lan nan biznis nan chak segman mache (gwo gwoup, ak endividyèl / ti gwoup). Se konsa, li pa gen pwoblèm ki pousantaj nan prim ou yo te depanse sou depans medikal ou , oswa ki pousantaj nan prim total manm anplwayè ou a te depanse sou depans total medikal gwoup la. Ki sa ki enpòtan se total la lè tout manm primè asirans lan yo konbine, ak konpare ak kantite lajan total ke konpayi asirans lan te pase sou depans medikal ak amelyorasyon kalite.
Li evidan, li pa ta travay pou gade MLR sou yon nivo plis moun, depi yon moun ki rete an sante tout ane ka sèlman gen kèk santèn dola nan reklamasyon, kont yon mil dola kèk nan prim, pandan y ap yon moun ki malad anpil ta ka gen dè milyon de dola nan reklamasyon, kont menm kèk mil dola nan prim. Pwen an antye nan asirans se pisin risk tout moun atravè yon gwo popilasyon nan konpayi asirans, se konsa sa a, ki jan règ yo MLR travay, tou.
Nan mache endividyèl la, konpayi asirans ki pa satisfè kondisyon yo MLR tou senpleman voye chèk rabè dirèkteman nan chak souskripteur. Men, nan patwon-patwone mache a (gwo gwoup ak ti gwoup), konpayi asirans lan voye chèk ranbousman an bay patwon-an. Soti nan la, patwon-an ka distribye lajan kach pou anwole, oswa itilize rabè pou diminye prim pou lavni oswa pou amelyore benefis pou anplwaye yo.
MLR ranbousman yo jeneralman pa papye ekri, men gen kèk sitiyasyon kote yo ye (ki gen ladan sitiyasyon kote anplwaye ki travayè endepandan dedwi prim yo sou retounen taks yo). IRS eksplike rannabilite MLR ranbousman isit la, avèk plizyè senaryo egzanp.
Konbyen yo se rabè yo?
Rekonèt total yo te pi wo pou 2011 pase yo te nan ane ki vin apre, yon fwa konpayi asirans te itilize nan nouvo règleman yo. Chak ane, CMS pibliye done ki montre montan ranbousman total ak ranbousman mwayèn pou kay nan chak eta ki resevwa rabè. Nan sis premye ane yo, rabè MLR yo te retounen sou $ 3.24 milya dola pou konsomatè yo:
- $ 1.1 milya dola pou 2011 (ranbousman voye an 2012)
- $ 504 milyon dola nan 2012 (ranbousman voye nan 2013)
- $ 333 milyon dola nan 2013 (ranbousman voye an 2014)
- $ 469 milyon dola nan 2014 (ranbousman voye nan 2015)
- $ 397 milyon dola nan 2015 (ranbousman voye nan 2016)
- $ 447 milyon dola nan 2016 (ranbousman voye nan 2017)
Nan 2017, moun an mwayèn ki te resevwa yon rabè MLR te resevwa $ 113, men li varye konsiderableman soti nan yon eta a yon lòt. Moun ki nan California ki te resevwa ranbousman te resevwa yon mwayèn de $ 599, pandan ke moun ki nan 11 eta pa gen okenn ranbousman nan tout, paske tout konpayi asirans yo nan eta sa yo te rankontre kondisyon yo MLR.
Assureurs yo pase plizyè mwa chak ane pou detèmine ki prim yo ta dwe pou ane k ap vini an, e moun ki pousantaj yo pwopoze yo doub-tcheke pa aktè eta ak federal yo. Men, reklamasyon sante ka fluktue siyifikativman soti nan yon ane nan pwochen an, ak projections yo ki konpayi asirans itilize pa toujou fini yo te egzat. Se konsa, MLR ranbours yo sèvi kòm yon backstop, nan ka konpayi asirans yo fini pa bezwen depanse 80 pousan (oswa 85 pousan nan mache a gwo gwoup) nan prim asirans medikal ak amelyorasyon kalite.
Pou egzanp, nan 2017, lè konpayi asirans yo te mete pousantaj pou mache endividyèl la pou 2018, te gen konsiderab ensèten an tèm de si Administrasyon Trump la ta kontinye bay finansman federal pou rediksyon pri-pataje (CSR). Finalman, Administrasyon an sispann finansman an, men desizyon sa a te vini jis kèk semèn avan ouvri enskripsyon an te kòmanse, e pousantaj nan pifò eta yo te deja etabli. Assureurs grenpe nan anpil ka ajiste pousantaj yo nan jou ki mennen jiska ouvri enskripsyon, men anpil eta te deja konseye konpayi asirans nan baz pousantaj yo sou sipozisyon an ki finansman CSR ta dwe sispann, ak pi ba pousantaj backup ki ta ka aplike si sa a 't fini yo te ka a.
Men, nan Louisiana, regilatè yo te note nan mwa septanm 2017 (yon mwa anvan finansman CSR te elimine pa gouvènman federal la) ki konpayi asirans nan eta a te ranpli pousantaj ki baze sou sipozisyon an ki finansman CSR ta fini, e pa te gen okenn plan backup nan plas yo ajiste sa yo pousantaj si gouvènman federal la deside kontinye bay CSR finansman bay konpayi asirans. Olye de sa, eta a te klarifye ke règleman yo MLR yo ta dwe itilize sòt li soti pita sou, ak enskri k ap resevwa ranbousman kòmanse nan 2019, si yo te fini gen finansman doub pou CSR (atravè prim pi wo kòm byen ke fon federal finansman).
Alafen, ki pa t 'vini pase, kòm CSR finansman te tout bon elimine. Men, apwòch Louisiana nan sitiyasyon an se yon egzanp sou fason règ MLR yo ka itilize asire ke konsomatè yo finalman pwoteje nan sitiyasyon kote li ensèten ki jan reklamasyon yo pral fini konpare ak prim revni.
Kouman Pwopozisyon Pwopozisyon Sante Demokrat yo ta dwe chanje Règleman MLR yo?
Nan mwa mas 2018, Senatè Elizabeth Warren (D, Massachusetts) te entwodui Lwa sou Pwoteksyon Asirans Sante Konsomatè , ki vize pou estabilize ak pwoteje asirans sante pou konsomatè yo. Seksyon nan premye nan lejislasyon an mande pou ogmante kondisyon yo MLR pou mache a endividyèl ak ti gwoup 85 pousan, yo pote yo nan liy ak kondisyon ki la kounye a gwo gwoup.
Lejislasyon sa a se patwone pa plizyè Demokrat Sena ki enpòtan, tankou Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), ak Kirsten Gillibrand (New York). Men, li se fasil jwenn traction nan Kongrè a jiskaske si ak lè Demokrat gen yon majorite.
Se konsa, pou tan ke yo te, règ aktyèl MLR yo gen plis chans yo rete an plas. Men Lwa Pwoteksyon Asirans Konsomatè a sèvi kòm yon plan pou kote Demokrat ta renmen ale si yo reprann yon majorite, kidonk li posib pou nou ka wè restriksyon ki pi sere sou konpayi asirans yo nan ane k ap vini yo. Pou yo kapab klè, konpayi asirans anpil, espesyalman nan mache endividyèl la, te gen MLRs byen pi wo pase 80 pousan nan kèk ane pase yo. Gen kèk yo te nan excès de 100 pousan, ki se klèman durabl ak se yon pati nan rezon ki fè prim yo te ogmante sevè nan endividyèl yo mache-konpayi asirans evidamman pa ka depanse plis sou reklamasyon pase yo kolekte nan prim.
Men, pou kèk konpayi asirans, yon switch nan yon pi wo MLR egzijans nan mache yo endividyèl ak ti gwoup ta fòse yo vin pi efikas. Nan lòt men an nan pyès lajan an, sepandan, moun ki diskite ke règleman yo MLR pa ankouraje konpayi asirans yo mete presyon sou founisè medikal (lopital, doktè, manifaktirè dwòg, elatriye) diminye depans an jeneral depi prim ka senpleman leve soti vivan kenbe ak ogmante depans swen sante. Assureurs jis gen yo ap depanse èstime nan prim sa yo sou depans medikal, men pou konsomatè yo, prim yo ka kontinye monte nan nivo ki pa ka durabl san sibvansyon prim.
> Sous:
> Sant pou sèvis Medicare ak Medicaid. Sant pou Enfòmasyon Konsomatè ak Asistans Asirans. Medikal Pèt Kantite.
> Sant pou sèvis Medicare ak Medicaid. Rezime 2016 rezilta Rapò Medikal Pèt Medikal . Rapòte ak pibliye nan 2017.
> Biwo Kontablite Gouvènman Etazini. Lèt nan Komite House sou Edikasyon ak Mendèv. Asirans Sante Prive: Endikatè Bonè yo montre ke Pifò Assureurs yo te rankontre oswa depase New Medikal Pèt Revni Standard . 31 oktòb 2011.
> Warren, Elizabèt. Sena.gov. Lwa Pwoteksyon Asirans Sante Konsomatè . Entwodwi Mas 2018.