Fòm Faktirasyon Inifòm pou Founisè Enstitisyonèl
Fòm bòdwo a UB-04 se lank wouj sou fòm blan papye reklamasyon estanda itilize pa founisè enstitisyonèl pou bòdwo reklamasyon. Menmsi li te devlope Sant pou Medicare ak Medicaid (CMS), li te vin fòm estanda ki itilize pa tout asirans transpòtè yo.
Komite Nasyonal Fòmasyon Inifòm lan ak konsepsyon Asosyasyon Lopital Ameriken an epi modifye espesifikasyon yo pou Ofisyèl Done ofisyèl UB-04 la.
Yo pibliye manyèl UB-04 la.
Ki moun ki ka Reklamasyon Bill lè l sèvi avèk UB-04 la?
Nenpòt founisè enstitisyonèl ka itilize UB-04 pou reklamasyon medikal bòdwo yo .
- Kominote sant sante mantal
- Comprehensive etablisman reyabilitasyon pou pasyan ki entène
- Kritik aksè lopital
- End-etap etablisman maladi renal
- Sant sante ki kalifye federal
- Histocompatibility laboratwa
- Ajans sante kay
- Hospice
- Lopital
- Sèvis Endyen Sèvis Sante
- Òganizasyon òganizasyon òganizasyon
- Sèvis pou terapi pou pasyan ekstèn fizik
- Sèvis terapi okipasyonèl
- Lapawòl sèvis patoloji
- Relijye enstitisyon swen medikal ki pa medikal
- Riral sante nan zòn riral
- Enstalasyon retrèt kalifye
Konsèy pou prepare UB-04 la
Pou ranpli fòm nan avèk presizyon, tcheke bagay sa yo:
- Tcheke avèk chak moun ki peye asirans pou detèmine kisa ki nesesè.
- Asire w ke tout done yo antre nan kòrèkteman epi avèk presizyon nan jaden kòrèk yo.
- Pifò enstriksyon pou sèvis pasyan ki entène ak pasyan ekstèn yo se menm bagay la. Gade Gid Faktirasyon Inifòm lan pou detay espesifik.
- Mete enfòmasyon asirans ki gen ladan non pasyan an egzakteman jan li parèt sou kat asirans lan.
- Itilize kòd kòrèk dyagnostik (ICD-9 oswa ICD -10 ) ak kòd pwosedi (CPT / HCPCS) lè l sèvi avèk modifye lè yo mande yo.
- Sèvi sèlman adrès fizik la pou jaden kote etablisman sèvis la.
- Pa bliye mete NPI enfòmasyon kote yo endike.
Enstriksyon plis detay ka jwenn nan www.cms.gov oswa www.nubc.org
Jaden nan UB-04 la
Gen 81 jaden oswa liy sou yon UB-04 refere yo kòm Lokalizatè fòm oswa "FL". Chak Lokalizatè fòm gen yon objektif inik.
- Lokalizatè Fòm 1 Non founisè faktur, adrès lari, vil, eta, postal, telefòn, faks, ak kòd peyi
- Lokalizatè Fòm 2 Founisè Faktirasyon yo peye-a non, adrès, vil, eta, postal, ak ID si li diferan de jaden 1
- Lokalizatè Fòm 3 Nimewo kontwòl pasyan ak nimewo dosye medikal pou etablisman ou
- Lokalizatè Fòm 4 Kalite bòdwo (TOB) Sa a se yon kat chif ki kòmanse ak zewo, daprè direktiv Komite Nasyonal Inifòm Billing yo.
- Lokalizatè fòm 5 Nimewo taks federal pou etablisman ou
- Lokalizatè Fòm 6 Deklarasyon ki soti nan ak nan dat pou sèvis ki kouvri sou reklamasyon an, nan fòma MMDDYY.
- Lokalizatè Fòm 7 Pa itilize
- Lokalizatè Fòm 8 Non Pasyan nan dènye, Premye, MI fòma
- Lokalizatè Fòm 9 Pasyan adrès lari, vil, eta, postal, ak kòd peyi
- Lokalizatè fòmilè 10 Dat nesans datè nan fòma MMDDCCYY
- Lokalizatè Fòm 11 Pasyan fè sèks - M, F, oswa U
- Fòm Lokalizatè 12 Dat admisyon nan fòma MMDDCCYY
- Fòm Lokalizatè 13 Admisyon èd lè l sèvi avèk kòd de chif ant 00 pou minwi pou 23 pou 11 pm
- Fòm Lokalizatè 14 Kalite vizit: 1 pou ijans, 2 pou ijan, 3 pou elektif, 4 pou tibebe ki fenk fèt, 5 pou chòk, 9 pou enfòmasyon ki pa disponib.
- Lokalizatè fòm 15 Pwen orijin (sous admisyon)
- Fòm Lokalizatè 16 Èdtan egzeyat nan fòma menm jan ak liy 13.
- Fòm Lokalizatè 17 Estati egzeyat lè l sèvi avèk kòd de-chif yo nan men NUBC manyèl la.
- Fòm Lokalizatè 18-28 Kondisyon kòd lè l sèvi avèk kòd de-chif yo nan men NUBC manyèl la pou jiska 11 evènman.
- Lokalizatè Fòm 29 29 Aksidan leta (si li aplikab) de-chif kòd leta
- Lokalizatè Fòm 30 Pa itilize
- Lokalizatè Fòm 31-34 Kòd ensiste ak dat lè l sèvi avèk manyèl NUBC pou kòd
- Lokalizatè Fòm 35-36 Kòd entèseksyon ak dat nan fòma MMDDYY
- Lokalizatè Fòm 37 Pa itilize
- Lokalizatè fòm 38 Non ak adrès responsab pati yo
- Lokalizatè fòm 39-41 Valè kòd ak kantite lajan pou sikonstans espesyal nan men NUBC manyèl la
- Fòm Lokalizatè 42 Kòd Revni nan men NUBC manyèl la
- Lokalizatè Fòm 43 Reyinyon Kòd revni, nimewo egzanpsyon IDE (IDE), oswa rabè dwòg Medicaid NDC (Kòd dwòg nasyonal)
- Lokalizatè Fòm 44 HCPCS ( Sistèm Sante Komen Pwosedi Kod Sistèm), pousantaj aranjman, HIPPS (asirans sante pandansyèl sistèm peman) kòd pousantaj
- Fòm Lokalizatè 45 dat sèvis yo
- Lokalizatè fòm 46 Sèvis inite yo
- Lokalizatè fòm 47 Chaj total
- Lokalizatè Fòm 48 Akizasyon ki pa kouvri
- Lokalizatè fòm 49 Page_of_ ak dat kreyasyon
- Fòm Lokalizatè 50 Idantifikasyon Payer (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tètyè
- Lokalizatè fòm 51 Idantite plan ID (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tètyè
- Lokalizatè Fòm 52 Release enfòmasyon (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tètyè
- Lokalizatè fòm 53 Plasman benefis (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tètyè
- Lokalizatè fòm 54 Premye peman (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tètyè
- Lokalizatè fòm 55 Estimasyon kantite lajan akòz (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tètyè
- Lokalizatè Fòm 56 Idantifyan founisè nasyonal founisè (NPI)
- Lokalizatè Fòm 57 Lòt ID founisè (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tètyè
- Lokalizatè Fòm 58 Non asirans lan (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tètyè
- Lokalizatè Fòm 59 relasyon Pasyan an (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tertiary
- Lokalizatè fòm 60 ID inik asirans lan (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tertiary
- Lokalizatè Fòm 61 Non asirans gwoup (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tètyè
- Fòm Lokalizatè 62 Nimewo asirans gwoup (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tètyè
- Fòm Lokalizatè 63 Kòd pou otorizasyon tretman (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tètyè
- Lokalizatè fòmilè 64 Nimewo kontwòl sou dokiman yo rele tou nimewo kontwòl entèn (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tètyè
- Lokalizatè Fòm 65 Non anplwayè asirans lan (a) Prensipal, (b) Segondè, ak (c) Tètyè
- Fòm Lokalizatè 66 Kòd dyagnostik (ICD)
- Lokalizatè fòm 67 Prensip dyagnostik kòd, lòt dyagnostik ak prezan sou admisyon (POA) endikatè
- Lokalizatè Fòm 68 Pa itilize
- Lokalizatè fòm 69 Admèt kòd dyagnostik
- Lokalizatè fòm 70 Pasyan rezon pou kòd vizit yo
- Lokalizatè Fòm 71 Prospective peman sistèm (PPS) kòd
- Lokalizatè fòm 72 Kòz ekstèn kòd aksidan ak endikatè POA
- Lokalizatè Fòm 73 Pa itilize
- Lokalizatè Fòm 74 Lòt Kòd pwosedi ak dat
- Lokalizatè Fòm 75 Pa itilize
- Fòm Lokalizatè 76 Ale nan founisè NPI, ID, kalifikasyon, ak dènye ak non
- Lokalizatè Fòm 77 Fonksyonè NPI, ID, kalifikasyon, ak dènye ak non premye
- Lokalizatè Fòm 78 Lòt founisè NPI, ID, kalifikasyon, ak dènye ak non
- Lokalizatè fòm 79 Lòt founisè NPI, ID, kalifikasyon, ak dènye ak non
- Fòm Lokalizatè 80 Remak
- Lokalizatè fòm 81 Kòd taksonomi ak kalifye