Lè w enskri enfòmasyon sou pasyan an se premye etap la nan reklamasyon medikal ou peye. Si ou pa pran idantifikasyon pasyan ki egzat, demografik oswa enfòmasyon asirans yo kapab lakòz reklamasyon refi. Nimewo a yon rezon ki fè pifò reklamasyon bòdwo medikal yo refize se yon rezilta nan pa verifye kouvèti asirans lan. Paske enfòmasyon asirans yo ka chanje nan nenpòt ki lè, menm pou pasyan regilye, li enpòtan ke founisè a verifye elijiblite manm la chak ak tout sèvis tan yo bay yo.
Kreye yon Modèl Fòm pou Anrejistreman
Modèl fòm enskripsyon sa a bay lis enfòmasyon medikal la bezwen pou mete l nan fòmilè enskripsyon an. Pandan w ap prepare modèl fòm enskripsyon an, sèvi ak enfòmasyon sa yo pou mete ou ide sou sa ki ta dwe enkli nan fòm enskripsyon personnalisé ou.
Idantifye pratik ou nan tèt fòm enskripsyon an
Mete nan tèt enskripsyon pasyan an enfòmasyon sou etablisman ou ak founisè a, menm jan tou dat:
- Non pratik ou
- Dat Jodi a
- Non PCP a
Seksyon Enfòmasyon Pasyan nan Fòm Enskripsyon
Premye seksyon an ta dwe gen ladan enfòmasyon pèsonèl pasyan an.
- Denye non, non premye ak premye inisyal la
- Eta sivil
- Nimewo Sekirite Sosyal
- Dat nesans
- Sèks
- Adrès fizik, adrès postal, vil, eta, ak Kòd postal
- Nimewo telefòn kay ak nimewo telefòn selilè
- Anplwayè, okipasyon, ak nimewo telefòn anplwayè
Si ou vle enfòmasyon pou seksyon enfòmasyon pasyan an
- Adrès Imèl
- Non doktè referans la, non biwo oswa lopital
- Lòt manm fanmi yo te wè nan pratik la
- Imèl oswa ansyen non
Seksyon Enfòmasyon sou Asirans nan Fòm Enskripsyon
Seksyon sa a ta dwe gen ladan enfòmasyon asirans lan nan lòd yo avèk presizyon ranpli reklamasyon medikal la bay konpayi asirans lan ak pasyan an. Sonje ke seksyon sa a dwe revize epi mete ajou nan chak vizit oswa lè yo bay yon sèvis.
- Non pati ki responsab
- Dat nesans responsab pati
- Adrès pati responsab
- Telefòn responsab pati telefòn
- Travay patwon responsab, okipasyon, ak anplwayè nimewo telefòn
- Non asirans prensipal la
- Non abònen an
- Nimewo sekirite sosyal abònen an
- Dat nesans abònen an
- Nimewo politik abònen an
- Nimewo gwoup abònen an
- Relasyon Pasyan an abònen an
- Segondè non asirans
- Non abònen an
- Nimewo sekirite sosyal abònen an
- Dat nesans abònen an
- Nimewo politik abònen an
- Nimewo gwoup abònen an
- Relasyon Pasyan an abònen an
Nan Ka Ijans Seksyon nan Fòm Enskripsyon
Seksyon sa a ta dwe gen ladan yon zanmi oswa yon manm fanmi ki pa viv nan kay pasyan an pou kapab kontakte nan evènman an pasyan an pa ka kontakte.
- Zanmi oswa non manm fanmi an
- Relasyon ak pasyan an
- Nimewo telefòn lakay ou
- Telefòn mobil oswa travay telefòn
Konsantman pou Tretman Seksyon nan Fòm Enskripsyon
Seksyon ki sot pase a se jwenn siyati pasyan pou otorize oswa konsantman tretman, plasman benefis , ak divilgasyon otorizasyon enfòmasyon .
Mete yon liy siyati avèk dat ak deklarasyon sa yo:
Enfòmasyon ki anwo la a se verite a pi bon nan konesans mwen an.
- Mwen otorize doktè yo nan (non pratik ou) bay tèt mwen (oswa depandan) avèk swen medikal rezonab ak bon.
- Mwen otorize konpayi asirans sante mwen oswa moun ki peye twazyèm pati pou peye avantaj asirans mwen dirèkteman nan (non pratik ou).
- Mwen otorize (non pratik ou) pou libere nenpòt enfòmasyon ki nesesè pou trete reklamasyon asirans mwen an.
- Mwen konprann ke mwen finalman responsab finansye pou nenpòt balans rete sou kont lan apre asirans te peye oswa chaj total menm si asirans lan ap annatant oswa li te refize.
Fòma Fòm Anrejistreman ou
Asire ou ke ou enprime fòm nan ak yon gwosè font gwo ase pou lekti pa moun ki gen aje je yo. Pèmèt ase espas ant liy pou kliyan ou yo ka ekri repons yo byen klè san yo pa gen yo sèvi ak ekstrè ekriti. Pandan ke sa ka lakòz yon fòm ki se de oswa plis paj, li pral ede asire tou de kesyon yo ak repons yo lizib.