Reklamasyon Top 10 Rezon ki fè yo refize

Konprann rezon ki fè reklamasyon medikal yo refize bay konpayi asirans yo ka ede limite kantite refi biwo medikal ou resevwa yo. Sèl fason yo anpeche yo se yo dwe okouran de sa yo ye.

1 -

Enfòmasyon ki pa kòrèk pou idantifye pasyan

Li enpòtan pou ou ranpli yon reklamasyon medikal ak enfòmasyon idantifikatè pasyan ki egzat. San yo pa enfòmasyon sa a ki enpòtan, plan asirans sante pa ka idantifye pasyan an pou fè peman oswa aplike enfòmasyon sou reklamasyon an aplike nan kont asirans medikal ki apwopriye a.

Gen kèk nan erè ki pi komen ki ka lakòz yon reklamasyon refize akòz idantifyan ki pa idantifye pasyan yo se:

• Se abònen an oswa non pasyan an eple mal
• Abònen an oswa dat pasyan an nan nesans la sou reklamasyon an pa matche ak dat nesans lan nan sistèm plan asirans sante a
• Nimewo abònen ki manke nan reklamasyon an oswa envalid
• Gwoup abònen gwoup la ki manke oswa envalid

2 -

Kouvèti Terminated

Verifye avantaj asirans anvan sèvis ke yo te rann ka alèt biwo medikal la si kouvèti asirans malad la aktif oswa li te sispann. Sa a pral pèmèt ou jwenn plis enfòmasyon sou asirans oswa idantifye pasyan an kòm yon pwòp tèt ou-peye.

3 -

Mande pou Otorizasyon Avètisman oswa Precertification

Anpil sèvis ki konsidere kòm non-ijans ki gen rapò ak ka mande pou otorizasyon anvan. Li se òdinè pou pleyan ki pi asirans mande pou otorizasyon anvan pou sèvis radyoloji chè tankou ultrason, CT, ak MRI. Sèten pwosedi chirijikal yo ak admisyon entène yo ka egzije otorizasyon anvan tou.

Sèvis ke yo bay pou yon pasyan ki mande pou otorizasyon anvan yo ap refize bay moun ki peye asirans la. Sèvis yo pap refize si sèvis yo rann yo konsidere kòm yon ijans medikal. Founisè a ka eseye jwenn yon "retro-otorizasyon nan 24 a 72 èdtan apre sèvis yo resevwa depann sou direktè yo asirans payeurs.

Plis

4 -

Sèvis Ekskli oswa ki pa kouvri

Eksklizyon oswa ki pa kouvri sèvis yo refere a sèten sèvis medikal biwo ki eskli nan kouvèti asirans sante pasyan an. Pasyan yo pral oblije peye 100 pousan pou sèvis sa yo.

Sa a se yon lòt rezon ki fè li enpòtan pou kontakte asirans pasyan an anvan sèvis ke yo te rann. Li se sèvis kliyan pòv pou bòdwo yon pasyan pou akizasyon ki pa kouvri san yo pa fè yo konnen ke yo ka responsab pou akizasyon yo anvan pwosedi yo.

5 -

Mande pou Dosye Medikal yo

Gen kèk plan asirans sante ki ka mande dosye medikal lè reklamasyon an egzije plis dokimantasyon pou jije reklamasyon an. Dosye medikal la enkli men se pa sa sèlman:

• Pasyan medikal istwa
• Pasyan fizik rapò
• Doktè konsiltasyon rapò
• Pasyèl ekoulman rezime
• Radyoloji rapò
• Rapò operatif

6 -

Kowòdinasyon Benefis

Kowòdinasyon nan refi benefis yo ta ka gen ladan:

• Lòt asirans se prensipal
• Manke EOB ( estimasyon benefis yo )
• Manm pa te mete ajou konpayi asirans ak lòt enfòmasyon asirans

Kowòdinasyon nan benefis se yon tèm ki itilize lè yon pasyan gen de oswa plis plan asirans sante. Règleman Sèten aplike pou detèmine ki plan asirans sante peye primè, segondè oswa teritwa. Gen plizyè direktiv detèmine nan ki lòd biwo medikal la dwe bòdwo chak plan asirans sante.

Plis

7 -

Bill Responsablite Carrier

Si reklamasyon an te kode kòm yon aksidan otomatik oswa travay ki asosye, gen kèk transpòtè ki pral refize peye jiskaske yo te voye bòdwo asirans oto oswa konpayi asirans konpansasyon travayè a.

Pou sèvis ki aksidan ki asosye yo, yo ta dwe toujou asirans responsablite twazyèm pati ki dwe ranpli kòm prensipal:

1. Veyikil Machin oswa Asirans Auto ki gen ladan pa gen okenn fòt, politik oswa Med Peye
2. Asirans Konpansasyon Travayè a
3. Asirans Mèt Kay la
4. Malpractice Asirans
5. Asirans Responsablite biznis

8 -

Ki manke oswa enfim CPT oswa HCPCS Kòd

Nan lòd pou reklamasyon medikal yo travay sou kòrèkteman, gen kòd estanda yo itilize pou idantifye sèvis ak pwosedi yo. Sistèm sa a nan kodaj yo rele Sistèm Sistèm Kod Swen Sante Pwosedi Sosyal (HCPCS ak pwononse "Hicks pik.")

Asire w ke coders medikal ou yo rete monte-a-dat sou kòd HCPCS. Chanjman nan kòd HCPCS yo mete ajou detanzantan akòz kòd nouvo yo te devlope pou pwosedi nouvo ak kòd aktyèl yo te revize oswa abandone.

Plis

9 -

Timely depoze

Ou dwe konsyan de dat limit alè pou chak konpayi asirans. Gen kèk egzanp dat limit tanporè yo enkli:

• Etazini Swen Sante: Limite alè ranpli yo espesifye nan akò founisè a
• Cigna: Sòf si lwa leta oswa lòt eksepsyon aplike -
  1. Founisè swen sante ki patisipe yo gen twa (3) mwa (90 jou) apre dat sèvis la.
  2. Founisè ki pa nan rezo yo gen sis (6) mwa (180 jou) apre dat sèvis la.
• Aetna: Sof si lwa leta oswa lòt eksepsyon aplike -
  1. Doktè yo gen 90 jou soti nan dat sèvis la pou soumèt yon reklamasyon pou peman.
  2. Lopital gen yon ane nan dat sèvis la pou soumèt yon reklamasyon pou peman.
• TRICARE: Reklamasyon yo dwe soumèt nan yon ane apre dat sèvis la.

10 -

Pa gen referans sou dosye

Gen kèk pwosedi ki mande pou pasyan an jwenn yon rekòmandasyon nan men doktè fanmi an anvan sèvis yo te rann.