Ki jan Reklamasyon Pwosesis Konpayi Asirans Sante yo
Reklamasyon jijman refere a detèminasyon nan peman konpayi asirans lan oswa responsablite finansye apre benefis asirans manm la yo aplike nan yon reklamasyon medikal.
Ki jan Pwosesis Konpayi Asirans Sante ak Reklamasyon Rekonèt
Konpayi asirans sante a resevwa reklamasyon an epi li kòmanse avèk premye revizyon pwosesis la. Sa a sanble pou erè komen ak enfòmasyon ki manke.
Si yo jwenn yon pwoblèm tankou òtograf nan non pasyan an oswa yon kòd dyagnostik ki disparèt, reklamasyon an ka rejte pou li ka resubmit ak enfòmasyon ki kòrèk la. Si reklamasyon yo soumèt elektwonikman, pwosesis premye a ka fè pa lojisyèl ak choute soti moun ki enkonplè oswa parèt yo gen erè.
Apre sa, li ale pou yon revizyon yo tcheke reklamasyon an kont atik detaye nan règleman yo peye asirans payeurs. Kòd yo pwosedi yo ak dyagnostik yo egzamine, ak deziyasyon NPI doktè a tcheke. Nan pwen sa a, si reklamasyon an pase, li ka peye, epi yo ka remèt konsèy bay doktè a ak pasyan.
Gen kèk reklamasyon yo voye pou yon revizyon manyèl pa egzaminatè medikal reklamasyon, ki ka gen ladan pwofesyonèl medikal ak yon chèk dokiman medikal la. Sa a gen plis chans yo dwe mande pou pwosedi ki pa lis yo nan lòd yo konfime ke yo te medikalman nesesè.
Pati sa a nan pwosesis la ka pran plis tan jan li enplike nan jwenn dosye medikal yo .
Peman Detèminasyon nan Depatman Reklamasyon
Gen twa rezilta posib pou reklamasyon yo. Reklamasyon an ka peye si yo detèmine ke li ranbousab. Li ka refize si li detèmine ke li pa ranbousab.
Li ka redwi, li te gen detèmine ke nivo sèvis bòdwo a pa apwopriye pou dyagnostik la ak kòd pwosedi yo. Li se Lè sa a, peye nan yon nivo pi ba deside pa egzaminatè a reklamasyon.
Remitans Konsèy oswa Eksplikasyon sou Benefis
Lè reklamasyon yo trete, moun ki peye a notifye founisè detay sou jidisyè a nan fòm yon eksplikasyon sou avantaj oswa remèt konsèy.
Pou reklamasyon ki gen asirans segondè oswa terèyè , yo dwe transfere enfòmasyon jounalis primè a, avèk reklamasyon elektwonik la, pou kowòdinasyon benefis yo. Enfòmasyon sa a ta dwe gen ladan:
- Peman Peye Peye: kantite lajan an dola peye pa moun ki peye a
- Kantite apwouve: kantite lajan ki apwouve a egal kantite lajan pou reklamasyon total ke moun ki peye a te apwouve
- Pèmèt kantite lajan: kantite lajan ki pèmèt yo egal kantite lajan pou reklamasyon total ki te pèmèt moun ki peye a.
- Pasyan Responsablite Kantite lajan an: montan lajan ki responsabilite pasyan an ki reprezante kopeman pasyan, coinsurance, ak franchiz
- Kantite ki kouvri: kantite lajan ki kouvri a egal kantite lajan pou reklamasyon total ki kouvri pa moun ki peye a
- Kantite lajan rabè: valè dola a nan rabè a primè primè oswa ajisteman kontra
- Adjudication dat: dat la te reklame a reklamasyon ak / oswa peye
Nan ka kote yon reklamasyon papye oswa yon kopi difisil mande, yon kopi eksplikasyon asirans prensipal pou benefis yo dwe akonpaye fòm UB-04 oswa CMS 1500 la.