Fòma SOAP pou Dosye Sante Elektwonik

Dosye medikal elektwonik (EHR) bay founisè swen sante pou efektivman jere swen pasyan nan dokiman, depo, itilize ak pataje dosye pasyan yo. Anvan monte nan dosye medikal elektwonik, klinisyen yo itilize fòma SOAP an kòm yon fason egzat pou dokiman yo.

1 -

Dosye Sante Elektwonik la

Yon dosye medikal se yon dokiman sistematik nan istwa medikal ak swen medikal yon pasyan an. Anjeneral li genyen enfòmasyon sou sante pwoteje pasyan an (PHI) ki gen ladan enfòmasyon idantifikasyon, istwa sante, rezilta egzamen medikal ak enfòmasyon bòdwo. Yon dosye medikal tipik gen ladan:

• Pasyan démographie
• Enfòmasyon finansye
• Konsantman ak fòm otorizasyon
• Tretman istwa
• Nòt pwogrè
• Doktè a ak preskripsyon
• Konsil
• Rapò laboratwa
• Radyoloji rapò
• Nesesè nòt yo
• Lis medikaman
• Notifikasyon HIPAA sou Pratik Vi Prive

Pati nan dosye medikal ki itilize fòma SOAP la se seksyon pwogrè nòt la. SOAP vle di pou objektif, Objektif, Evalyasyon, Plan. Fòma SOAP la ka toujou itilize ak dosye medikal elektwonik la menm jan li itilize ak dosye medikal tradisyonèl yo.

2 -

S Èske pou Subjectif

S Èske pou Subjectif

Nòt sibitif konsènan lide ak santiman pasyan an sou jan li wè eta sante plan oswa tretman an. Enfòmasyon sa a ta dwe dokimante ki baze sou repons pasyan an nan kesyon konsènan plan tretman oswa maladi ki la kounye a.

Enfòmasyon sibitif gen ladan:

• Istwa medikal sot pase yo
• Istwa nan maladi prezan
• Revizyon nan sentòm yo
• Istwa sosyal
• Istwa familyal

3 -

O se pou objektif

O se pou objektif

Nòt Objektif yo konsène siy vital pasyan an, tout eleman nan egzamen fizik la, ak rezilta laboratwa, radyografi, ak lòt tès ki fèt pandan vizit pasyan an.

Objektif enfòmasyon gen ladan:

• Tanperati, san presyon, batman kè, ak respirasyon
• Jeneral aparans
• Entèn Ògàn, ekstremite, ak kondisyon mis yo
• Kondisyon newolojik ak sikyatrik
• Lòt enfòmasyon ki baze sou spesyalite

4 -

Yon se pou Evalyasyon

Yon se pou Evalyasyon

Nòt Evalyasyon konsolide enfòmasyon subjectif ak objektif ansanm ki rezilta nan kondisyon sante pasyan an, vi, oswa dyagnostik. Evalyasyon an gen ladan yon BECA de pwogrè pasyan an depi dènye vizit nan pèspektiv klinisyen an.

Enfòmasyon evalyasyon gen ladan:

• Sentòm prensipal ak dyagnostik
• Pwogrè Pasyan an
• Diferan dyagnostik
• Debaz deskripsyon sou pasyan an ak kondisyon prezante

5 -

P se pou plan

P se pou plan

Nòt plan yo konsène kou aksyon an kòm rezilta rezilta evalyasyon yo. Nòt plan yo enkli kèlkeswa doktè a planifye pou fè oswa enstwi pasyan an pou yo fè tretman pou pasyan an oswa adrese enkyetid yo. Sa a ta gen ladan dokiman nan lòd doktè a pou yon varyete de sèvis yo bay pasyan an.

Enfòmasyon sou plan gen ladan:

• Tès laboratwa
• Sèvis radyoloji
• Pwosedi
• Enfòmasyon referans
• Preskripsyon oswa medikaman OTC
• Edikasyon Pasyan
• Lòt tès

6 -

Sèvi ak SOAP pou anpeche erè medikal

Gen anpil rezon ki fè erè medikal rive nan biwo medikal la. Pifò pratik gen yon sistèm oswa yo ta dwe gen yon sistèm pou anpeche erè soti nan kominikasyon ki rive men pòv se nimewo 1 rezon ki fè erè medikal rive lè yon sistèm an plas. Anplwaye biwo medikal, enfimyè, ak doktè bezwen konprann enpòtans ki genyen nan dokiman ki se pi bon fason pou kominike evènman pasyan an.

Dokimantasyon pa sèlman gen ladan sentòm, dyagnostik, swen, tretman, ak medikaman, men tou pwoblèm ak risk pou enfòmasyon sante ak sekirite tout ka efikas nan anpeche erè medikal. Sonje dokiman anvan erè e menm enkyetid pasyan an tou. Se pa tout erè yo evite, men lè enfòmasyon dokimante avèk presizyon, pwofesyonèl swen sante yo kapab idantifye ak korije erè anvan yon evènman medikal negatif rive.

Dosye pasyan ki pa konplè oswa ki pa kòrèk ak pann kominikasyon yo ka gen konsekans grav pou biwo medikal la ak pasyan li yo. Yon moso enpòtan nan enfòmasyon ki pa kominike ka gen rezilta dezas. Malgre ke kèk malè yo inevitab, kominikasyon efikas ka rezilta nan pi bon rezilta pou pasyan yo ak siksè an jeneral nan biwo medikal la.