Nan asirans sante, pwoblèm garanti refere a yon sikonstans nan ki yon règleman swen sante yo ofri nan nenpòt ak tout potansyèlman ki kalifye aplikan kèlkeswa kondisyon sante. Pwoblèm garanti pèmèt moun ki gen lontan, pwoblèm ki deja egziste medikal yo jwenn asirans sante, menm jan istwa medikal yo pa pran an konsiderasyon.
Nimewo garanti anba Lwa sou Swen Abòdab (ACA)
Dapre Lwa sou Swen Abòdab , tout règleman asirans medikal endividyèl ki gen dat efektif janvye 2014 oswa pita dwe vann sou yon baz pwoblèm garanti.
Assureurs yo pa kapab elijiblite debaz pou pwoteksyon sou istwa medikal aplikan an, epi kondisyon pre-egziste yo pa kapab ekskli sou nouvo plan yo.
Sa a te sètènman pa ka a anvan Lwa sou Swen Abòdab. Kòm nan 2012, te gen sèlman sis eta kote pwoteksyon mache endividyèl (kalite a ou achte tèt ou, olye ke jwenn nan yon anplwayè) te garanti pwoblèm. Nan 44 eta ki rete yo, konpayi asirans yo te gade dosye medikal chak aplikan an ak moun ki te gen kondisyon ki pa siyifikatif oswa ki pafwa san patipri ki pa pre-egziste ki te refize kouvèti asirans lan.
Anplis ke yo te garanti pwoblèm, pwoteksyon nan mache endividyèl ak ti gwoup la tou se kounye a bay ak modifye Rating kominote kòm yon rezilta nan ACA la. Sa vle di ke prim pa ka baze sou istwa medikal; yo ka varye sèlman selon laj, itilizasyon tabak, ak kòd postal. Garanti pwoblèm ak modifye kominote Rating se sètènman bon nouvèl pou moun ki gen pre-egziste medikal kondisyon yo.
Sepandan, li toujou enpòtan pou diskite sou kondisyon ki deja egziste ou yo avèk yon koutye oswa anrejistreman enskripsyon, oswa moun ki okipe depatman resous imèn patwon ou an, anvan ou chwazi yon plan. Sa a paske rezo yo founisè ak fòmilè dwòg preskripsyon yo ap varye siyifikativman nan yon plan nan yon lòt.
Si ou gen yon kondisyon pre-egziste, ou pral vle asire ke si sa posib, plan an ou chwazi pou ou gen ladan doktè ou nan rezo li yo ak kouvri medikaman yo ou pran.
Nimewo garanti si w ap achte asirans sante pou yon ti konpayi
Lwa federal egzije pou tout plan swen sante vann bay konpayi ki gen 2 a 50 anplwaye yo dwe sou yon baz pwoblèm garanti. Sa a te ka depi HIPAA te vin efektif nan lane 1997-pou de deseni, konpayi asirans yo pat kapab refize pwoteksyon pou anplwayè ki baze sou kondisyon sante anplwaye yo.
Sepandan, HIPAA pa t 'anpeche konpayi asirans soti nan baze prim pou ti gwoup sou istwa jeneral medikal la nan gwoup la. Sa vle di ke sof si yon eta ranplase li, konpayi asirans yo ka ofri rabè nan gwoup ki an sante, ak chaje pi wo prim pou gwoup ki gen mwens anplwaye an sante ak / oswa depandan yo. Yo ta kapab tou chaje pi wo prim pou gwoup ak okipasyon jije danjere, malgre lefèt ke travayè comp (kòm opoze a asirans sante anplwaye) kouvri blesi sou-travay yo.
Men, ACA a te fini pratik nan baze sou prim sou istwa medikal ti gwoup 'oswa kalite endistri. Anplis de sa yo te garanti pwoblèm, ti gwoup pwoteksyon kounye a swiv règleman yo menm modifye kominote Rating yo itilize nan mache endividyèl la: prim yo ka varye sèlman ki baze sou laj, itilizasyon tabak, ak kòd postal.
Nimewo Garanti pou Gwoup Anplwayè Gwo
Anplwayè Gwo yo oblije ofri pwoteksyon bay anplwaye yo anba ACA la. Pou fasilite sa a, konpayi asirans yo pa pèmèt yo enpoze kondisyon pou patisipasyon minimòm lè anplwayè gwo chèche pwoteksyon pou anplwaye yo. Pifò anpil gwo gwoup oto-asire, sepandan, fè sa a yon pwen moot.
Gwo gwoup pwoteksyon pa oblije swiv règleman yo modifye kominote a ki aplike nan ti gwoup ak plan endividyèl. Sa vle di ke pousantaj pou gwo gwoup ka toujou baze sou eksperyans reklamasyon an jeneral nan gwoup la, ak pousantaj rabè pou sante yo, ak pi gwo pousantaj pou gwoup mwens sante.
Pou referans, "gwo gwoup" tipikman vle di plis pase 50 anplwaye, byenke gen yon eta kèk kote li aplike a gwoup ki gen plis pase 100 anplwaye yo .
Garanti Nimewo Deyò nan peyi Etazini
Pandan ke Lwa sou Swen Abòdab te fè resevwa asirans sante nan Etazini yo yon anpil anpil pi fasil pou moun ki gen kondisyon ki deja egziste, li gen limit li yo. Swen abòdab Lwa a sèlman enpak asirans sante nan Etazini yo. Peyi deyò nan Etazini yo gen règ diferan gouvène vann asirans sante.
> Sous:
> Depatman Sante ak Sèvis Imen, Biwo Sekretè Asistan pou Planifikasyon ak Evalyasyon. Enpak Règleman Aksè sou Estrikti Asirans Market Health, Nimewo Garanti ak Renouvèlman. 20 oktòb 2000.
> Anplwaye Benefis Research Institute. Plan Sante Self-asirans: Tandans Recent nan gwosè Firm, 1996-2015 . Jiyè 2016; Vol 37, No 7.
> HealthCare.gov. Li Lwa sou Swen Abòdab.
> Fondasyon Kaiser Family. Refòm Market Asirans Sante: Nimewo Garanti . Jen 2012.