Ki jan plan sante ou kouvri divès swen depann sou konsepsyon an plan
Ki sa sa vle di lè swen sante a "eskli nan franchiz la" oswa "pa sijè a franchiz la"? Sa se yon kesyon kèk lektè te gen pou reponn a yon analiz ki sot pase Commonwealth analiz plan sante vann nan eta ki itilize Healthcare.gov.
Li fasil pou wè kouman sa a ta ka konfizyon, depi "eskli" se tou yon mo ki itilize pou dekri sèvis ki pa kouvri tout pa yon plan sante (di, pou egzanp, tretman lakòz nan eta ki pa mande pou li) .
"Pa sijè a franchiz la" = ou peye mwens
Men, lè yon sèvis pa sijè a franchiz la, sa vle di ou te aktyèlman te resevwa pi bon pwoteksyon pou sèvis sa a. Altènatif la gen sèvis la sijè a franchiz la, ki vle di ou ta peye plen pri sòf si ou ta deja satisfè franchiz ou a pou ane a.
Pou klarifye, "pri konplè" vle di apre rabè-negosyasyon rabè a aplike. Se konsa, si regilye regilye yon espesyalis a se $ 250, men konpayi asirans sante ou a negosye yon pousantaj de $ 150, "pri konplè" ta vle di ou ta peye $ 150.
Pou fè sans tout sa, li enpòtan pou konprann tèminoloji ki itilize pou dekri plan sante yo . Kopay se pa menm bagay la kòm coinsurance. Dediktib se pa menm bagay ak maksimòm pòch (ki ka asiyen $ 6,850 pou yon sèl moun nan 2016, ak kòm yon wo $ 7,150 nan 2017 ). Premium yo pa konte nan depans soti-of-pòch ou (byenke ou ta dwe gen ladan yo lè w ap fè matematik la konpare plan).
Li enpòtan tou pou konprann benefis sante esansyèl abòdab Lwa sou Swen Abòdab, ki kouvri pa tout plan endividyèl ak ti gwoup sante ki gen dat efektif janvye 2014 oswa pita. Si ou te gen pwoteksyon anba yon ti gwoup oswa plan endividyèl ki pa granpapa oswa grann , yon tretman ki tonbe anba parapli a nan youn nan benefis sante yo esansyèl kouvri pa plan ou.
Men, "kouvri" jis vle di ke benefis plan sante ou a aplike. Ki jan benefis sa yo travay depann sou konsepsyon plan ou a:
- Ou pa ka oblije peye anyen nan tout (sa a pral ka a pou swen prevantif).
- Oswa ou ka oblije peye yon kopay (yon frè plat ki pre-mete pa plan ou - petèt $ 25 oswa $ 50 oswa $ 100, depann sou tretman an nan kesyon).
- Oswa ou ka oblije peye tout pri pou tretman an (si ou pa te rankontre franchiz ou ankò).
- Oswa ou ka oblije peye yon pousantaj nan depans la (koinsirans).
Tout opsyon sa yo konte kòm "kouvri." Gen kèk plan sante ki kreyatif ak fason yo konsevwa pwoteksyon yo (pa egzanp, yon plan ki pa gen okenn franchiz, men yon kopeman $ 5,000 pou entène lopital). Men, kèlkeswa ki jan plan ou a fèt, kantite lajan total ou peye pou sèvis ki kouvri pandan tout ane a ap konte nan direksyon pou maksimòm pòch ou. Li kapab nenpòt konbinezon de copays, franchiz, ak coinsurance, men yon fwa ou te rankontre maksimòm chak ane a soti nan pòch, plan sante ou pral peye 100% nan nenpòt ki sèvis kouvri pou rès ane a (sonje ke si ou chanje nan yon plan diferan mitan-ane, maksimòm soti-of-pòch ou kòmanse sou ak plan sa a).
Kopi = pi ba pri nan moman sèvis la
Si plan sante ou gen yon varyete sèvis ki kouvri, men se pa sijè a franchiz la, sa vle di ou pral peye mwens pou swen sa pase ou ta si sèvis la te sijè a franchiz la.
Si li te sijè a franchiz la, ou ta peye tout pri pou sèvis la, an konsideran ou pa te deja satisfè franchiz ou a (si ou te deja te rankontre franchiz ou a, ou ta peye swa yon pousantaj nan coinsurance a pri - oswa pa gen anyen nan tout, si ou ta tou te deja te rankontre makak soti-of-pòch ou).
Men, si sèvis la pa sijè a franchiz la, ou pral tipikman responsab pou yon copay pre-detèmine olye pou yo pri an plen. Remake ke kèk sèvis tankou swen prevantif, ak kèk plan, dwòg jenerik - pa sijè a franchiz la oswa nan yon copay, ki vle di ou pa bezwen peye anyen pou swen sa a (tout plan ki pa granpapa gen kouvri swen prevantif ki pa koute-pataje, ki vle di pasyan an pa peye anyen pou swen sa a - li an kouvri pa prim yo ke yo peye yo achte plan an).
Yon egzanp ki vo 1,000 mo
Se konsa, kite a di plan sante ou an gen kopeman $ 35 yo wè yon doktè swen prensipal men konte vizit espesyalis nan direksyon franchiz la. Ou te gen yon $ 3,000 franchiz ak yon $ 4,000 soti-of-pòch maksimòm. Ak pousantaj rezo-negosyasyon espesyalis nan ak konpayi asirans sante ou a se $ 165.
Ann di ou gen twa vizit nan PCP ou pandan ane a, ak de vizit nan yon espesyalis. Pri total ou pou vizit PCP yo se $ 105, ak pri total ou pou vizit espesyalis yo vini nan $ 330 depi ou peye tout pri.
Nan pwen sa a, ou te peye $ 330 nan direksyon franchiz ou, epi ou te peye $ 435 nan direksyon pou maksimòm pòch ou. ($ 330 plis $ 105).
Koulye a, kite a di ou nan yon aksidan anvan fen ane a, epi fini nan lopital la pou yon semèn. Akizasyon pasyan ki aplike nan franchiz la, ak plan ou peye 80% apre ou fin peye franchiz la jiskaske ou te rankontre maksimòm pòch ou.
Pou rete nan lopital, ou ta dwe peye $ 2,670 nan franchiz chaj ($ 3,000 mwens nan $ 330 ke ou ta deja peye pou vizit espesyalis). Lè sa a, ou ta dwe peye 20% nan chaj ki rete yo jiskaske kantite total ou ta peye pou ane a te rive $ 4,000. Depi ou ta peye sa twa kopi PCP ki totalize $ 105, ou ta dwe sèlman peye $ 895 nan chaj coinsurance pou rete nan lopital pou li ale nan maksimòm nan soti nan pòch la.
Men ki jan matematik la ta gade lè li te tout te di ak fè:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 franchiz te rankontre
- $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = yon lòt $ 1,000 nan chaj pou ane a
- $ 3,000 + $ 1,000 (franchiz plis tout depans deyò pòch) = $ 4,000
- $ 4,000 se maksimòm ki soti nan pòch sou plan ou an, ki vle di nenpòt lòt sèvis ki kouvri pou rès ane a pral kouvri nèt nan plan asirans sante ou a, an konsideran ou rete ak menm plan an pou rès ane a.
Si plan sante ou te sibi vizit PCP nan franchiz la, ou ta te peye tout pri pou moun tou (kite a di $ 115 chak). Nan ka sa a, ou ta jiska $ 675 nan chaj ki aplikab a franchiz la anvan rete lopital ou ($ 345 pou vizit PCP, plis $ 330 pou vizit espesyalis). Ou ta toujou gen te fini ak menm $ 4,000 nan soti-of-pòch depans apre rete lopital la.
Men, si aksidan an pa te pase epi ou pa t 'fini nan lopital la, depans total ou pou ane a ta pi wo sou plan an ak vizit PCP sijè a franchiz la ($ 675, olye pou yo $ 435). Si ou fini rankontre maksimòm soti-of-pòch ou pou ane a, li pa ale nan pwoblèm yon sèl fason oswa lòt la. Men, si ou pa fini rankontre maksimòm soti-of-pòch ou, ou pral anjeneral peye mwens lè ou gen plan sèvis ki pa sijè a franchiz la.
Rezime
Pa panike lè ou jwenn ke sèvis yo pa sijè a franchiz la. Osi lontan ke yo ap kouvri pa plan ou a, sa a jis vle di ke ou pral peye mwens pou sèvis sa yo pase ou ta si yo te sijè a franchiz la.
Si ou te gen yon kwonik, maladi grav ki egzije anpil tretman medikal, gen yon bon chans ke ou pral satisfè maksimòm soti-of-pòch ou pou ane a kèlkeswa konsepsyon an plan, epi ou pral gen anpil chans jwenn ke yon plan ak yon makèt ki pi ba soti-of-pòch yo pral benefisye ou, malgre lefèt ke li pral vini ak yon prim pi wo.
Men, si ou se sante epi yo pa fini rankontre plan ou soti-of-pòch maksimòm - oswa menm franchiz la - ki gen benefis ki pa sijè a franchiz la jis vle di ke konpayi asirans sante ou ap kòmanse pou peye pou yon pòsyon nan swen ou pi bonè pase yo ta si tout sèvis yo te sijè a franchiz la (paske sa ta vle di ou ta dwe peye plen pri jiskaske franchiz la te rankontre - ki pa ta ka rive nan tout nan yon ane yo bay).
Sa te di, sèvis yo pi plis ke yo eskli nan franchiz la, ki pi wo a prim yo gen tandans yo dwe.