Pafwa ou genyen, ak Plan sante ou dwe peye tout oswa yon pati nan Reklamasyon ou
Ou ka kouri kont yon reklamasyon asirans maladi lè ou itilize yon sèvis medikal. Erezman, wout yo disponib pou diskite refi reklamasyon, tankou pou jwenn èd nan men gouvènman an nan anpil eta.
Li anjeneral vo goumen refi ou a. Pafwa konpayi asirans ou a pral rann tèt li epi ou peye reklamasyon ou pou fè pou evite depans lan nan manyen yon apèl.
Pafwa manifestasyon ou yo pral dekouvwi ak ranvèse yon erè konpayi asirans lan te fè. E souvan yon konbinezon de la ap lakòz omwen yon peman pasyèl.
Prevansyon
Pi bon fason pou evite yon pwoblèm reklamasyon se pou evite yon dispit an plas an premye.
Sa a pral pran yon ti travay sou pati ou: Ou dwe li politik ou epi konprann sa li kouvri - epi li pa kouvri - anvan ou jwenn tretman. Peye atansyon an patikilye ak pwosedi ak tretman ki mande apwobasyon anvan nan konpayi asirans ou an. Si ou fail jwenn apwobasyon anvan, swen ou pa ka kouvri.
Avèti doktè ou sou sa ki kouvri anba politik ou epi eseye asire w ke li konnen lè apwobasyon anvan yo egzije. Doktè ou a fè fas ak anpil pasyan ak konpayi asirans sante, kidonk, ou pa ka atann ke li pral tankou abitye avèk plan sante ou jan li ye ak istwa medikal ou.
Si ou enskri nan yon PPO oswa HMO asire w ke ou konprann politik plan sante ou a sou lè l sèvi avèk rezo founisè yo.
Si ou nan yon HMO ou pap kouvri pou nenpòt sèvis ki asosye ak sante andeyò rezo HMO sof si ou bezwen kèk kalite pwosedi ki pa disponib nan rezo a. Ou pral bezwen jwenn apwobasyon anvan soti nan HMO a pou sèvis sa yo. Menm bagay la tou aplike pou PPO ou a, ou gen plis chans ka ale soti-of-rezo, men ou pral gen siyifikatif soti-of-pòch depans .
Si gen anyen nan politik ou ke ou pa konprann, rele liy sèvis kliyan plan sante ou a epi mande pou yon eksplikasyon.
Yon fwa ou ranpli yon reklamasyon oswa ou te mande pou yon apwobasyon anvan yon tretman, kenbe tout dosye yo - bòdwo founisè yo, eksplikasyon sou avi benefis nan men konpayi asirans ou ak tout korespondans lòt - nan yon folder oswa papye-koupe ansanm, konsa ou ka revize yo yon ti koutje sou si bezwen an rive.
Si yo pa refize reklamasyon w lan
Kòmanse pa revize dosye dokiman ou. Lè sa a, rele liy sèvis kliyan plan sante ou. Souvan, refi erè yo ka otorize moute nan nivo sa a. Asire ou ke ou pran nòt sou tout konvèsasyon telefòn, ki gen ladan dat ak lè nan apèl la, non yo nan moun ou pale ak sa ki te diskite.
Apèl fòmèl
Si ou pale avèk yon reprezantan sèvis kliyan pa travay, ou ka oblije vin pi grav nan yon apèl ekri fòmèl.
Règleman asirans ou a ap dekri dokiman plan sante ou mande pou ou ranpli. Ou kapab espere bay yon gwo zafè nan enfòmasyon alekri, ki gen ladan kopi bòdwo, non founisè swen sante ou, adrès ou ak nimewo telefòn, ak deklarasyon doktè ou sou rezon ki fè tretman ou an te oswa yo pral nesesè.
Anpil plan sante gen plizyè etap nan pwosesis apèl la. Si ou refize fè apèl premye fwa a, ou gen plis chans ap gen lòt apèl ki disponib. Tout pwosesis apèl la ta dwe prezante nan ti liv benefis ou te resevwa nan plan sante ou.
Revi endepandan
Nan anpil eta, ou ka mande biwo komisyonè asirans eta ou a pou fè yon revizyon endepandan nan dispit ou an. Etap sa a anjeneral pran apre ou fin ale nan pwosesis entèn plan sante sante ou an premye.
Pou jwenn enfòmasyon sou yon revizyon endepandan, tcheke ti liv pou benefis plan asirans sante ou (pafwa refere kòm "Prèv pou kouvri"), ki nan kèk eta oblije enfòme manm plan sante yo sou opsyon apèl ekstèn nan plan sante a.
Yon lòt resous enpòtan se depatman asirans eta ou oswa ajans ou.
Abitraj
Gen kèk plan sante ofri abitraj, nan ki yon pati endepandan twazyèm revize dispit la ak rekòmande yon rezilta. Kit desizyon abitrite a se obligatwa depann sou eta a ak plan sante a.
Si yo ofri arbitrasyon dapre yon plan medikal anplwayè, lwa federal di ke ou pa kapab chaje pou itilize li.
Ou dwe òganize ak pèsistan
Enfòmasyon an plis ou genyen, gen plis chans ou genyen pou genyen reklamasyon ou refi apèl la. Kreye yon santye papye pa kenbe bagay sa yo:
- politik asirans sante ou
- kopi lèt refi nan plan sante ou
- kopi nenpòt korespondans ant ou menm ak plan sante ou, oswa ant founisè swen medikal ou (tankou doktè, lopital, oswa laboratwa) ak plan sante ou
- nòt detaye sou konvèsasyon ak plan sante ou
- kopi korespondans ak depatman asirans eta ou
Si ou jwenn asirans sante ou nan patwon ou, ou ta dwe diskite sou sitiyasyon reklamasyon ou ak manadjè benefis konpayi ou an, ki ka gen kèk ogmante ak plan sante ou.
Plis enfomasyon
Fondasyon Kaiser Family la bay yon plan pwosesis evalyasyon ekstèn pou chak eta.
Ou ka jwenn plis enfòmasyon tou nan depatman asirans sante eta ou.
Atik sa a te ko-otè pa David Fisher, yon ekriven endepandan ki baze nan Bend, Ore. Anplis de sa nan ekri ak koreksyon, li te travay kòm yon konseye finansye ak ki te fèt lisans asirans nan plizyè eta.