Ki sa ki enkli
Yon dosye medikal se yon dokiman sistematik nan istwa medikal ak swen medikal yon pasyan an. Anjeneral, li genyen enfòmasyon sou sante medikal (PHI) ki gen ladan idantifikasyon enfòmasyon, istwa sante, rezilta egzamen medikal ak enfòmasyon bòdwo.
Dosye Medikal tradisyonèlman yo te kenbe nan fòm papye, ak onglè separe seksyon yo. Kòm rapò enprime yo te pwodwi, yo te demenaje ale rete nan tab la kòrèk. Avèk avenman dosye elektwonik elektwonik la , seksyon sa yo ka toujou jwenn men kòm onglè oswa meni nan dosye elektwonik la.
Pasyan Demografik
Fèy figi, fòm enskripsyon :
- Non Pasyan
- Adrès ak nimewo telefòn (kay ak mobil)
- Adrès Imèl
- Sèks, laj, anivèsè nesans, ak ras (etnisite)
- Okipasyon ak anplwayè, adrès, ak nimewo telefòn
- Non madanm ak enfòmasyon kontak
- Nan ka enfòmasyon sou kontak ijans
Enfòmasyon finansye
- Asirans moun ki peye, adrès ak nimewo telefòn
- Non abònen
- Nimewo Policy
- Non responsab pati, adrès ak nimewo telefòn
- Travay patwon responsab, okipasyon, ak anplwayè nimewo telefòn
- Pasyan relasyon ak asirans la
Konsantman ak Fòm Otorizasyon
Konsantman pou tretman : Pou nenpòt kou tretman ki pi wo pase pwosedi medikal woutin, doktè a dwe divilge enfòmasyon sou anpil posib ke pasyan an ka fè yon desizyon enfòme sou swen / swen li. Enfòmasyon sa a ta dwe gen ladan:
- Dyagnostik ak chans pou gerizon
- Rekòmande kou nan tretman
- Risk ak avantaj ki enplike nan tretman
- Risk si yo pa pran okenn tretman
- Pwobabilite nan siksè si yo pran tretman
- Defi rekiperasyon ak longè tan
Plasman nan benefis yo: pasyan an oswa guaranty otorize konpayi asirans sante yo fè peman dirèkteman nan doktè, pratik medikal la oswa lopital pou tretman an te resevwa.
Release enfòmasyon: Yon otorizasyon ki valab pou divilge enfòmasyon sou sante pwoteje gen ladan:
- Verifikasyon idantite tankou yon lisans chofè.
- Yon deskripsyon enfòmasyon yo dwe itilize oswa divilge.
- Non moun nan oswa òganizasyon ki otorize pou divilge enfòmasyon an.
- Non moun nan oswa òganizasyon ki enfòmasyon an dwe divilge.
- Siyati moun ki otorize pou divilge enfòmasyon an.
Tretman Istwa
- Chè plent yo
- Istwa nan maladi
- Siy vital
- Egzamen fizik
- Istwa chiriji
- Istwa Obstetrik
- Alèji medikal
- Istwa familyal
- Istwa iminizasyon
- Abitid tankou egzèsis, rejim alimantè, konsomasyon alkòl, fimen, ak itilizasyon / abi dwòg
- Istwa devlopman
Nòt pwogrè
Nòt pwogrè yo enkli nouvo enfòmasyon ak chanjman pandan tretman pasyan an. Yo ekri tout manm ekip tretman pasyan an. Gen kèk nan enfòmasyon ki enkli nan nòt pwogrè yo enkli:
- Obsèvasyon nan kondisyon fizik ak mantal pasyan an
- Chanjman sibitman nan kondisyon pasyan an
- Vital siy nan entèval sèten
- Konsomasyon manje
- Nan blad pipi ak fonksyon entesten
Doktè a lòd ak preskripsyon
Lòd doktè pou pasyan an resevwa tès, pwosedi oswa operasyon ki gen direksyon pou lòt manm nan ekip tretman an.
Preskripsyon pou medikaman ak founiti medikal oswa ekipman pou itilizasyon lakay pasyan yo.
Konsil
Jwenn ak opinyon soti nan konsiltasyon doktè.
Laboratwa Rapò
Ekri de rezilta ki soti nan tès laboratwa.
Radyoloji Rapò
Ekri de rezilta ki soti nan tès radyoloji.
Nòt Nesans
Enfimyè nòt yo enkli dokimantasyon apa nan men doktè a ki gen ladan:
- Evalyasyon pasyan an
- Pwosesis
- Entèvansyon
- Evalyasyon
Lis medikaman
Preskripsyon ak medikaman san preskripsyon ki gen ladan dòz, metòd konsomasyon, ak orè.
Notifikasyon HIPAA sou Pratik Vi Prive
Avi sa a, jan Règleman sou Prive Règleman HIPAA mande sa , bay pasyan dwa pou yo enfòme sou dwa vi prive yo jan li gen rapò ak enfòmasyon pwoteje sou sante yo (PHI).
Chak biwo medikal gen responsablite pou pasyan yo pa lwa federal pou kenbe enfòmasyon pèsonèl sante yo prive ak sekirite. Divilgasyon konsènan enfòmasyon pwoteje sou sante yon pasyan an san yo pa otorizasyon yo konsidere kòm yon vyolasyon Règleman sou Konfidansyalite anba HIPAA. Pifò violations sou vi prive yo pa akòz move entansyon, men yo aksidan oswa neglijan sou pati nan òganizasyon an.
- Devlope yon pwosesis jesyon sekirite fòmèl ki gen ladan devlopman nan règleman ak pwosedi, odit entèn, plan enprevi ak lòt pwoteksyon asire konfòmite pa anplwaye biwo medikal yo.
- Devlope règleman pou verifye otorizasyon aksè, kontwòl ekipman, ak manyen vizitè.
- Devlope epi bay dokiman ki enkli enstriksyon sou kijan biwo medikal ou an ka ede pwoteje PHI (pa egzanp, antre nan òdinatè a anvan ou kite li poukont li).
- Etabli inik idantifikasyon itilizatè ki gen ladan modpas ak nimewo PIN.